導讀：傳統的28脈因其複雜難懂，讓很多中醫人望而卻步，謝相智醫師根據氣化、全息、圓運動的理論，化繁就簡，以六脈配合左右脈定診，權衡常變，應用臨床，屢收奇效。今天介紹的柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠就是六脈中上越脈的典型代表。
柴胡加龍骨牡蠣湯治療頑固性失眠
處在現代化生活的我們，精神壓力越來越大，飲食結構逐漸失衡，作息時常紊亂，失眠患者越來愈多，在我門診，幾乎每天都有失眠患者前來求診。
治療失眠，根據患者的實際情況，辨證論治，有眾多不同的證型和方劑，我記得宋柏杉醫師在靈蘭講失眠的時候，就講過14個證型，非常全面。
而在我的臨床實踐中，根據脈診，對失眠的分型相對簡單，這眾多分型與方劑中，柴胡加龍骨牡蠣湯是我經常使用的方劑之一。
《傷寒論》有云：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
直接從條文來看，並沒有告訴我們柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療失眠不寐，但是我學習經典，或者在臨床實踐中，習慣於從氣化、全息和脈象的角度理解。
所謂氣化，就是“地氣上升為雲，天氣下降為雨”的過程，透過脈象，判斷氣機的升降，判斷氣的方向和狀態，是向上還是降下，是強還是弱，是風還是寒，是春夏，還是秋冬。
而全息理論就是在腦子裡建立脈與人體空間的對應關係，“摸脈就是摸人”，舉按尋，寸關尺就是尋找氣的位置，是在上部，在中間，還是在下部。
這樣就可以將複雜的分類簡單化，比如失眠。
失眠，中醫謂之不寐，病機就在於陽不入陰。何為陽，何為陰呢？具體到失眠，我認為上面的氣就是陽，下面的空間就是陰。
我習慣以膈為分界線，也就是膈以上的氣下不來。
對應到全息理論下的脈象上來看，膈以上的空間對應“寸”，既然膈以上的氣下不來，那氣在膈上的空間盤旋，反應到脈象上，寸脈要強於關尺，甚至寸脈的氣有可能衝上腕橫紋。
所以大家在臨床上可以觀察一下，脈過腕橫紋的患者往往熬夜或者失眠。但是大家也要注意，上越脈出現，患者往往有失眠症狀，但並不是所有失眠的人脈象都是上越，失眠還有其他的證型，但是對於上越型的失眠，柴胡加龍骨牡蠣湯就非常好使。
瞭解了氣化、全息理論下的圓運動後，我們重新審視柴胡加龍骨牡蠣湯的條文：
傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
傷寒，就是傷於收藏；八九日，應為陽明少陽主氣之期，寓意以降為主；
胸滿煩驚，胸滿說明氣在胸，也就是上的位置；煩即心煩，也是上的位置；驚是受驚嚇，說明在腦，亦為上的位置；
小便不利，“利”字左為“禾”，意為禾苗，右為“刀”，意為收割。
禾苗收割時間為秋天，秋天的氣是從“上”往下降的，小便不利，就是“上”遊不降，臨床上多指肺，天氣不能下降為雨；譫語，也就是說胡話，沒有條理，在腦，還是上的位置；一身盡重，說明氣在表，與“上”相對應；不可轉側，說明少陽樞機不利。
柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
從條文中我們可以看出，柴胡加龍骨牡蠣湯的症，都是因為氣在上，在表，加之樞機不利，而無法降下造成的。
所以治法就是降下，而柴胡加龍骨牡蠣湯就是屬於這個型別的方子。但實際上《傷寒論》中氣機向上的脈並非都使用下法，這是因為要考慮“不降”是否因為“不升”——“虛”引起的。
從柴胡加龍骨牡蠣湯的條文及藥物組成來看，其寒熱虛實均有，所以典型的柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象應該是雙手上越，且過腕橫紋，主氣有餘，為“熱”為“實”；按之（向下壓過程中）力減，為“虛”為“寒”；尋之右寸關尺仍有弱脈，說明大便可能幹結，尋之左寸關尺仍有弱脈，說明小便不利。
此方證正如劉紹武老中醫所謂“寒熱虛實皆有”，但著重於“肝胃”，且以“下”為主，上病下治，猶如放風箏一樣，拉繩用力，讓風箏下降。
根據柴胡加龍骨牡蠣湯的方義，山西名醫劉紹武老師就曾化裁一方，名為調神湯。即：柴胡15克，黃芩15克，黨參30克，蘇子30克，川椒10克，甘草10克，大棗10枝，石膏30克，牡蠣30克，桂枝10克，大黃10克，車前子30克。
前七味是小柴胡湯的變方，以紫蘇子易半夏，降氣而無辛燥之弊；川椒代生薑，溫中而不傷陰，使方劑性平，以利久服。
調神湯共12味藥，其中寒有生石膏、黃芩，熱有桂枝、川椒；補有黨參、大棗，瀉有大黃、車前子；升有柴胡，降有蘇子；散有柴胡，斂有牡蠣。由於寒熱、補瀉、升降、散斂共用，使全方以降為主，但雙向調控，利於久服。
這也是我治療上越型失眠常用的方劑。
曾治一郭姓患者，68歲，失眠十餘年，遍尋中西醫無效，病人不願繼續求醫，但因出現心腦血管併發症，且家屬力勸，勉強同意治療。西醫診斷為高血壓病，糖尿病，冠心病，腦梗塞。
當時服用黛力新2片，勞拉西泮1片，舒樂安定2片，阿斯匹林，他汀等，但睡眠仍很困難，不足3—4小時。
患者脈象雙手上越，勢強，且過腕橫紋，主訴失眠，依從脈象，處調神湯，並每兩週根據症狀微調。
患者一月後改善並不明顯，但是在患者剛剛就診的時候，我便根據脈象跟她解釋，治療不會很順利，沒有兩三個月，很難有改善，故患者堅持服藥。
兩個月後患者血壓，血糖改善但失眠仍無明顯改善。出於對脈象的信心，我並未改方，守方三個月，第三月患者驚奇地發現，已能睡6一7小時，便逐漸停黛力新，勞拉，舒樂安定。
後隨訪，睡眠一直安好。
透過這個病例我們可以看出，脈象在治療過程中具有極其重要的作用，只要我們對人體足夠了解，對脈象有足夠信心，守方三個月也未嘗不可。
當然患者能否堅持，或者如何讓患者堅持，這就需要學好脈學，並掌握預後，是就是，不是就不是，指下了了，心中也要了了，說清楚了，患者並非不願意配合。這也是我們作為醫生應該掌握的一項能力。
I 版權宣告
本文來源作者/謝相智，編校/常通達。版權歸權利人所有。
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