上磨牙近中頰根第二根管(mb2)的發現和治療
臨床上，一些上頜磨牙根管治療後，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由於遺漏MB2所致。以往報道MB2的發生率在離體牙為51。5%~95。2%，臨床為18。6%~77。2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90%以上。
上頜磨牙近中頰根根管可分4型：
1型：
從一個根管口至一個根尖孔；
2型：
從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；
3型：
兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；
4型：
從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。
MB2根管口位於近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0。93~2。01）mm。MB2根管口位於近中頰根和顎根（MB-P）連線的近中，與MB-P連線的垂直距離為（0。25~0。81）mm；MB-MB2與MB-P連線的夾角為9。99~36。15度。
MB2的臨床檢查：
X線片平行或者偏移投照發現根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關係，應用超聲方法或者長圓鑽沿MB-P連線的近中側，適當去除牙本質1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好採用08#或10#k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。
下頜磨牙c型根管的發現與治療
C型根管多發生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統發生率很高，為15。8%~45。5%，明顯高於歐美人群（8%以下）。由於根管形態複雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。
由於C型根管的形態特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型：1型：根管口到根尖孔為連續的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。C形根管由於發生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們透過研究發現，C形根管術前水平投照X 線具有以下特點：
(1)牙根特點：
a。呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區。b。似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。
(2)髓腔特點：
a。在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1/3區靠攏並匯入X線低密度區內。b。在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。
（3）這些X線特點有助於臨床術前判斷C形根管的存在。C形根管由於存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備後可用超聲銼加沖洗液進行根管內蕩洗。完善的根管預備後，最好採用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。
根尖未發育完成的牙齒地治療
根尖未發育完成地情況可以在炎症牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地狀況和牙根發育水平確定治療計劃。活髓切斷術使用於年輕恆牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恆牙根尖未發育完成地病例。
Ca(oh)2根尖誘導成形術步驟：
開髓後拔髓，根管完善預備，工作長度要短於X線根尖長度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調和後，嚴密充入根管，並進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的Ca（oh）2，一旦X線發現根管區的Ca（oh）2不致密，應重新處理後再次充入Ca（oh）2。根尖形成後，取出Ca（oh）2糊劑，進行根管充填。
MTA根尖誘導成形術步驟：
根管預備完成後，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一週，講MTA放在根尖區3～4mm，嚴密充填，於MTA表面放置溼棉球暫封一週後，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。
根尖誘導成形術對有些病例在早期成功後有可能再次失敗，可能由於髓腔根管系統封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。
根尖手術
根管治療失敗後應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60%以上，因此，只有少數病例學要根尖手術。根尖手術適應症：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d症狀持續：完善根管治療後，症狀持久不見好轉，排除各種可能因素後，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手術的禁忌症：
首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應症。其次患牙和上頜竇和下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。
根尖手術的注意事項：
1、根尖切除的長度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93%以上大的側副根管，是適當的切除長度。傳統切除斜面是45度，便於觀察和操作，目前認為小於10度的切除面是理想的。
2、根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。
5、倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。
牙根內外吸收的處理
牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預後也不一樣。因此，應根據X線和臨床表現，區分內外吸收，選擇適當的治療方法。用X線根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內吸收與根管的位置關係不變；而外吸收部位發生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎症合細菌感染有關。一般沒有症狀，多位X線照相時發現。應該儘早進行根管治療，去除感染組織後，預後良好，否則進一步發展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，並在根管內封Ca（oh）2糊劑一週後再根充。由於內吸收的不規則，最好採用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成後再根充；或用MTA根管內根充並修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術 。
牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收採用相應的對因處理合根管治療。
折斷器械的取出
根管治療過程中可能會發生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內異物取出或者是透過是必要的。臨床上有多種根管內折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術等。
器械折斷原因主要有：
1、根管銼本身質量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，鏽蝕；
2、預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉；
3、由於牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲；
4、根管銼反覆使用，導致金屬疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。
不同根管內折斷器械取出方法的裝置以及操作技術:
(1)通路建立：
臨床操作中，X線明確斷針位置後，在根管顯微鏡（放大10～20倍）觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然後用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到30～40#，將GG鑽2#和3#尖端磨平，使GG鑽尖端平面的直徑大於斷針的直徑，用2#或者 3#調磨後的GG鑽從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便於顯微鏡觀察和術中操作。
(2)超聲取出法：
超聲儀（85-264VAC，SATELEC），手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然後將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路後，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。
(3)H銼取出法：
建立通路後，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用於折斷螺旋充填器和H銼的取出。
(4)套管取出法：
建立通路後，用超聲暴露根管內斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方視窗，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。
(5)鉗出法：
要是斷針位於根管上1/3，建立通路後，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松後，用斷針取出鉗取出斷針。
(6)拔髓針輔助取出法：
當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，藉助拔髓針的倒刺，用於斷針的試取。儘管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。
影響折斷器械取出的主要原因有兩點：
首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出；如果折斷器械處於比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處於根管彎曲處，並且牙本質厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處於根管彎曲處以下至根尖區，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。
其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。
在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出後可能流入另一個根管口，為了預防其發生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，並落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產熱過度；3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質時，要視野清晰，避免在斷針上加力。
預後和觀察：
並非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術和斷針透過術，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位於根尖部楔入根管內不能取出，根管內基本清潔，患牙沒有臨床症狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎症消除後，可行根尖手術；可以進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。
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