拿到一份包含凝血時間、凝血因子活性甚至凝血因子抑制物的報告是否就足以瞭解患者凝血系統的全貌？可能未必，不瞭解方法學的影響或導致診斷思路更混亂。本文探討一下凝血因子檢測和解讀的一些注意事項。
臨床常規可檢測的凝血因子包括外源因子II、V、VII、X，內源因子VIII、IX、XI、XII，纖維蛋白原（I因子）、XIII因子等。
1.排除抗凝物對凝血因子活性檢測的影響：
目前臨床上檢測的基本都是凝血因子活性，實際上都是透過凝固時間來換算的（包括纖維蛋白原），而不是如大家想象的特異性檢測凝血因子含量（有條件的也可用髮色底物法檢測凝血因子活性或免疫學方法檢測凝血因子抗原，當然每種方法學都有其優缺點），所以可能干擾凝血時間檢測的因素也可能干擾因子活性檢測。
內、外源凝血因子活性分別基於活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）檢測，PT試劑通常含有肝素抑制物和過量磷脂，所以受肝素和抗磷脂抗體（如狼瘡抗凝物）的影響較APTT小，這跟PT、APTT各自的臨床用途有關：PT及其衍生引數國際標準化比值（INR）常用於華法林、利伐沙班等口服抗凝藥的監測，需儘量避免其他抗凝物的影響；而APTT除了篩查內源因子缺乏，還兼有肝素監測和狼瘡抗凝物篩查的功能。因此存在肝素、狼瘡抗凝物可能導致基於APTT的內源因子活性檢測假性降低（當然如果肝素劑量很大或狼瘡抗凝物滴度很高也可干擾外源因子檢測），因此指南推薦的凝血因子活性檢測需將患者血漿梯度稀釋後檢測（檢測值乘上相應稀釋度），通常稀釋度越高受抗凝物干擾越小，然後取最大結果為最終因子活性。
實踐中有些臨床實驗室出於成本考慮，可能不會如上所述做多個稀釋度檢測，當報告提示因子（常為內源）活性普遍降低，而患者沒有出血表現或已明確存在狼瘡抗凝物等迴圈抗凝物時，要考慮到假性降低的可能性，要求實驗室稀釋標本再測。
2.特殊因子缺陷的鑑別：
當內外源因子的缺陷被排除時，可能需考慮一些特殊因子的缺陷。
A．激肽釋放酶原
（PK）、高分子量激肽原（HMWK）缺乏：
當凝血常規中僅APTT明顯延長且狼瘡抗凝物陰性、內源因子活性均正常時，要考慮到這兩種物質缺陷。基於鞣花酸的APTT試劑通常對這類缺乏不敏感，往往是基於矽土、高嶺土等的APTT試劑才能發現這類缺乏，儘管這類缺乏的臨床意義尚不明確，但鑑別出來有助於確定APTT延長的原因。PK缺乏可透過延長APTT檢測的溫育時間來鑑別：標準的APTT檢測在加入接觸啟用物後37℃溫育時間為5min，若將溫育時間延長至10min或更長，PK缺乏的標本APTT將顯著縮短，而其他因子缺乏的標本沒有這種現象。PK、HMWK缺乏也可尋求基因檢測確診，但通常沒有太大的必要。
B．
因子XIII缺乏：
PT、APTT均正常的出血患者，可能需排除FXIII缺乏，以往常用的方法是基於尿素溶解的定性試驗，敏感性很低，當FXIII活性
C．
血管性血友病因子（VWF）缺陷
：因子VIII缺乏的患者一定要排除VWF缺陷後再考慮血友病診斷，VWD的診斷和分型相當複雜，其中3型VWD及2N型VWD對因子VIII水平影響最大，特別是2N型VWD的VWF水平可能沒有明顯降低，易誤診為單純的FVIII缺乏，必要時需結合家系表現與基因檢測。若武斷地將這類VWD診斷為血友病甲可能導致患者長期接受不合理的治療。
D．
低/異常纖維蛋白原：
單獨的低纖維蛋白原血癥即可使PT、APTT均顯著延長，這可能會被誤以為存在內外源凝血因子的普遍缺乏而導致不恰當的替代治療，除了檢測內外源凝血因子來明確，也可透過在體外血漿標本中加入纖維蛋白原製劑並複測PT、APTT來快速排查。
基於凝固時間換算的纖維蛋白原含量測定通常無法鑑別低纖維蛋白原血癥與異常纖維蛋白原血癥，若同時利用免疫學方法檢測纖維蛋白原抗原含量即可鑑別，其他有助於鑑別的方法有：（1）同時利用CLAUSS法（基於凝固時間）和PT衍演算法（基於濁度變化）檢測纖維蛋白原，這兩種都是臨床常用方法，若結果一致降低為低纖，若CLAUSS法降低而PT衍演算法正常則考慮異纖。（2）利用血栓彈力圖試驗（TEG）中的纖維蛋白原活性檢測，此方法受異纖影響小。另外，若常用的CLAUSS法提示纖維蛋白原替代治療無效，要考慮異纖可能性大。
3.凝血因子抑制物檢測：
凝血因子抑制物也是影響凝血途徑的一類抗凝物。臨床常用的因子抑制物檢測（Bethesda法）實際上仍是基於凝固時間換算的，因此大劑量的肝素、狼瘡抗凝物也可干擾內源因子抑制物測定，導致假陽性（排除狼瘡抗凝物干擾的簡單方法參見往期文章：存在大量狼瘡抗凝物，怎麼提供合理的凝血報告），
如果同時檢出了超過一種凝血因子抑制物陽性，幾乎一定存在由於干擾因素導致的假陽性
（除了抗凝藥物、狼瘡抗凝物、C反應蛋白，高滴度的某個因子抑制物也可干擾其他因子抑制物測定，導致假陽性），實驗室在發出這樣的報告時一定要慎重排查干擾因素。
儘管凝血因子抑制物本質上是抗體物質，由於不是基於免疫學方法檢測，所以若稱為“凝血因子抗體檢測”並不合理。各種因子抑制物的檢測方法差不多，能做一種因子抑制物檢測，就應該能做所有因子抑制物檢測，當然常見的主要是VIII、IX因子抑制物。檢測的前提最好是：APTT或PT糾正試驗不能糾正、相關因子活性顯著減低。隨意送檢因子抑制物沒有必要；抑制物的檢測可能受到替代治療的干擾，比如剛輸注VIII因子就採血送檢，可導致假陰性結果，此時可建議實驗室將患者血漿56℃溫育30min（滅活因子活性而不影響抗體活性）後再測。
4.因子水平與出血：
最後聊一下因子水平與出血風險的相關性，簡單來說，接觸因子FXII、PK、HMWK缺乏與出血不相關；FXI水平與出血嚴重程度不相關（實際上FXI與VIII、IX因子相比對凝血系統的影響沒那麼大，缺乏幾乎不會導致自發出血，但FXI可透過輔助TAFI的生成抑制纖溶，缺乏可致部分手術/創傷患者遲發出血，抗纖溶治療有效）；FV、FVII水平與出血嚴重程度弱相關（少量FVII即可啟動凝血途徑；FV還有輔助啟用TFPI的抗凝作用）；其他因子水平與出血強相關。
有凝血因子缺乏的患者
出不出血，主要看凝血酶生成能力是否下降，能夠反映凝血酶生成的全域性試驗（Global test）， 如凝血酶生成試驗（TGT）、血栓彈力圖（TEG、ROTEM）等更有助於評估這類患者出血風險。以TEG為例，相較於PT、APTT等傳統凝血時間引數，TEG的凝血時間引數（R）與出血相關性更好，原因是僅需少量凝血酶生成即可使PT、APTT完成反應（這兩個試驗原本就是設計用於評估凝血因子水平而非出血風險）；而機體實際凝血過程相當依賴凝血酶初步生成後進一步的反饋作用：包括活化凝血因子、血小板、纖溶抑制物（TAFI）的正反饋作用，和啟用抗凝系統的負反饋作用，這方面全域性試驗更能體現。但全域性試驗也有侷限性，不能僅憑其評估出血風險，例如與出血不相關的接觸因子（FXII、PK、HMWK）缺乏也可使TEG引數異常，TEG引數也不能反映較輕微的血小板功能、VWF及血管內皮缺陷。