欄目介紹
《心動線上》欄目由天津醫科大學總醫院心內科超聲心動圖室杜鑫、黃燦亮主任負責，以典型或少見的超聲心動圖檢查結果為切入點，結合病例進行分析，串聯相關知識點，將超聲心動圖的診斷要點、標準及注意事項與廣大讀者分享，提高臨床醫生的超聲診斷能力和水平。
一
案例
患者，男性，55歲，骨髓增生異常綜合徵病史3年。3年來患者在我院間斷住院治療，病情尚穩定。此次因“發熱伴咳嗽1周”再次入住我院血液內科。
入院後患者在接受抗生素治療後仍反覆寒戰高熱，體溫最高39。8℃。病原微生物DNA高通量基因檢測檢出雅緻小克銀漢黴。常規復查超聲心動圖有重大發現：右心室佔位性病變。超聲心動圖影象如下。
圖1。 二維胸骨旁左心室長軸切面示左心房增大，左心室內徑正常，室間隔及左心室後壁厚度及運動正常，右心室流出道內徑及前壁運動正常，前心包腔舒張末可見2 mm液性暗區，後心包腔舒張末可見13 mm液性暗區。
圖2。 二維胸骨旁左心室短軸切面乳頭肌水平示右心室增大，其內可見一不規則中等回聲團塊，活動度小，與心肌分界不清，右心室遊離壁運動減弱，左心內徑及室壁運動正常，心包腔內可見液性暗區，以後左心包腔為著。
圖3。 二維心尖四腔心切面示右心增大，右心室遊離壁運動減弱，右心室內可見一巨大不規則中等回聲團塊，活動度小，與心肌分界不清，左右側心包腔可見液性暗區。
圖4。 彩色多普勒心尖四腔心切面示二尖瓣、三尖瓣可見少量反流訊號。
圖5。 三維心尖四腔心切面示右心室內可見活動度小的巨大不規則中等回聲團塊。
圖6。 三維胸骨旁左心室短軸切面示右心室內可見活動度小的巨大不規則中等回聲團塊。
該患者此次超聲影象提示巨大右心室佔位性病變伴右心增大和心包積液，第一印象考慮腫瘤病變可能性大，但回顧患者2個月前的超聲心動圖和CT檢查影象，均沒有顯示該佔位病變，故考慮為新發病變，結合目前的臨床情況（寒戰高熱，血化驗報告雅緻小克銀漢黴感染，存在菌血症），高度提示右心室肌性感染性心內膜炎併發巨大贅生物形成。建議患者進一步接受增強CT和心臟磁共振檢查明確診斷。遺憾的是，患者在2天后突發意識障礙，心跳驟停，經搶救無效死亡。
二
解析
右心感染性心內膜在臨床上比左心要少見。73%的右心病例有心臟的基礎病變，如先天性心臟病或獲得性瓣膜病，也可見於長期靜脈用藥（吸毒）者。除此之外，發生在正常心臟的右心感染性心內膜非常罕見。本病例患有骨髓增生異常綜合徵，長期接受藥物治療，免疫力低下，此次寒戰高熱，血化驗報告真菌感染（雅緻小克銀漢黴），存在菌血症，結合超聲心動圖發現的右心室巨大不規則中等回聲團塊，故高度懷疑右心室真菌性感染性心內膜炎伴贅生物形成。
真菌性心內膜炎於1951年由Wolfe首次報道，約佔感染性心內膜炎的1。3%~7%。近年來由於體內建入裝置技術開展及免疫功能減低患者的增加，發病率逐漸升高，其危險因素還有靜脈吸毒、長期使用廣譜抗生素等。常見的病原體為念珠菌（約佔2/3），其次為麴黴菌，本例的雅緻小克銀漢黴菌罕見報道。這類患者主要表現為發熱，贅生物較大、質脆，栓塞發生率（45%~60%）明顯高於細菌性感染性心內膜炎。另外血培養陽性率較低。
超聲心動圖是主要診斷手段。經胸超聲心動圖（TTE）的診斷敏感性在50%~90%，特異性達90%；經食管超聲心動圖的診斷敏感性為90%~100%，特異性高達100%。TTE可以初步瞭解心臟佔位性病變的形狀、大小、位置、活動度、附著部位、有無心肌浸潤和心包積液，以及佔位性病變對心臟血流動力學的影響。
超聲發現的右心室佔位性病變包括血栓、贅生物和腫瘤。儘管大多數佔位性病變可根據超聲特徵（形狀、大小、位置、活動度、附著部位、有無心肌浸潤和心包積液），結合臨床情況得以確診，但有時卻異常困難。
本病例此次超聲發現右心室巨大不規則中等回聲團塊，活動度小，與心肌分界不清，伴有室壁的運動障礙和心包積液，初步印象酷似惡性腫瘤病變，但結合臨床情況和之前的超聲及CT影象不支援。進一步仔細觀察發現，本病例的團塊質地比較鬆散，有散在的點狀高回聲，又不同於惡性腫瘤病變，結合病史，遂考慮為贅生物。本病例如此巨大的贅生物（80 mm*40 mm*31 mm），文獻中為首次報道。
實時三維超聲成像可以動態、多角度觀察佔位性病變。研究報道，在三維條件下切割影象，佔位性病變內有回聲失落，提示血栓；黏液瘤表面不規則，有蒂與組織相連，三維成像可以清晰顯示有蒂附著，幫助判斷。本例的三維成像進一步表明該佔位病變的質地比較鬆散。
心臟聲學造影可以提供佔位性病變的血供資訊，對鑑別病變性質有重要意義。注入造影劑後，與鄰近心肌對比佔位內的造影劑密度（增強程度）及顯影時間有助於鑑別診斷。惡性腫瘤細胞生長迅速，需要大量新生、擴張血管供血，其內血供程度明顯大於心肌。與鄰近心肌相比，惡性腫瘤顯像時間較快，增強程度更高。良性腫瘤血供較低，故顯像時間相對心肌較慢，增強程度低於鄰近心肌。贅生物和血栓內通常無血管生長，其內無造影劑增強。
本病例患有惡性血液系統疾病，病情複雜、危重，慎重起見，未行聲學造影檢查，建議行增強CT和心臟磁共振檢查。增強CT和心臟磁共振對於心臟佔位性病變性質的判斷要優於超聲。
除以上檢查方法外，患者病史會提供重要資訊，基礎惡性腫瘤患者應考慮轉移瘤可能性；心肌梗死、心肌病應警惕血栓形成；如患者高熱寒戰、血培養陽性，應警惕感染性心內膜炎，尤其是有心外手術史、人工瓣膜、人工裝置和免疫力減低的患者。
該病目前推薦內科抗真菌治療和手術治療相結合，但由於表現無特異性，診斷困難，治療效果欠佳，預後極差，住院死亡率約在30%~70%。對右心感染性心內膜炎患者，大的贅生物（長度＞20 mm）和真菌感染是死亡的主要預測因素。
總之，右心真菌感染性心內膜炎少見，贅生物大，預後差。超聲心動圖是診斷的主要方法，超聲診斷時要仔細觀察病變的聲像圖特徵並密切結合患者的臨床情況。
專家介紹
薛禹辰
，醫學碩士，從事超聲心動圖臨床檢診工作，擅長危重急症心血管疾病的超聲診斷，經驗豐富。
杜鑫
，醫學博士，天津醫科大學總醫院心血管病中心超聲心動圖室主任。主要從事心血管內科疾病及心臟超聲的臨床、教學與科研工作。
曾赴英國牛津大學及帝國理工大學工作學習4年。曾任中華醫學會心血管病學分會結構心臟病學組委員和天津市衛生局超聲質量控制中心專家，現任中國人體健康科技促進會結構性心臟病專業委員會委員、中國超聲醫學工程學會超聲心動圖委員會常務委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會超聲心動圖專業委員會委員、中國醫療保健國際交流促進會超聲醫學分會超聲造影培訓部專家、天津市心臟學會心臟影像專業組副主任委員、衛生部海峽兩岸醫藥衛生交流協會超聲醫學專家委員會青年委員、天津市心臟學會理事、天津市超聲醫學工程學會理事、天津市醫師協會超聲科醫師分會委員、天津市中西醫結合醫學影像學會青年主任委員、濱海漿細胞疾病多學科協作聯盟影像學組組長。
EHJ中文版和JACC中文版青年編委，國際心臟病雜誌和天津醫藥特邀審稿人。發表多篇SCI及中文核心期刊論著，主譯1部著作《超聲心動圖診斷的解剖學基礎與臨床》，並參編多部著作。