本研究從微生態製劑的分類、作用、臨床應用3個方面進行綜述，為今後腹部手術術後腸內營養聯合微生態製劑應用提供參考。
1、微生態製劑的定義及分類
1.1 定義
微生態製劑是指根據微生態學原理，使用正常微生物或促進微生物生長的物質製成的活的微生物製劑，可抑制致病菌繁殖、糾正內環境失調，從而改善機體的健康狀態、促進機體的康復。目前，腸道微生態製劑已經應用到臨床，輔助治療多種腹部胃腸道疾病。
1.2 分類
臨床上一般將微生態製劑分為以下3類：
1。2。1 益生菌（probiotics）
益生菌的定義由聯合國糧食及農業組織（FAO）與世界衛生組織（WH0）在2001年共同提出：益生菌是一種活性微生物，在服用適量的情況下能給宿主提供健康保障［4〕。目前研究較為熱門的益生菌有雙歧桿菌、乳桿菌、芽孢桿菌、丁酸梭菌等，其中雙歧桿菌、乳桿菌和芽孢桿菌都屬於乳酸菌類，因此益生菌包括了部分乳酸菌，但乳酸菌不全是益生菌。
1。2。2 益生元（prebiotics）
益生元的定義最早由Gibson在1995年提出：“益生元是一種膳食補充劑，自身難以消化，能選擇性地刺激腸道中一種或幾種細菌的生長和活性，從而對宿主產生有益的影響“。在當時人們稱這種難以被消化的低聚糖為雙歧因子並誤認為為益生元即雙歧因子，因此FAO在2007年將益生元的定義補充修訂為“一種隨著腸道菌群變化而變化的有益於宿主機體健康的無活性食物成分”西。因此益生元在糾正腸道菌群失調、恢復腸道正常生態平衡上起著重要作用。益生元主要為功能性低聚糖，包括乳果糖、果寡糖、半乳糖、大豆糖等。
1。2。3 合生元（synbiotics）
合生元即為益生菌與益生元的混合製劑，或再加人維生素和微量元素等，但只有當兩者產生協同作用時，才能被稱為合生元。這也要求合生元中新增的益生元不僅可以促進製劑中益生菌的增殖，還能促進此菌和腸道中其餘生理性細菌如雙歧桿菌在腸道中的定植和繁殖，使益生菌的作用更為持久。
2、微生態製劑在機體內的主要作用
2.1 抑制致病菌生長
益生菌可與腸道致病菌競爭佔位黏附於腸道上皮，阻止其入侵、定植、生長；益生菌可與致病菌競爭營養成分，從而抑制致病菌增殖；益生菌代謝產生的酸性物質能降低腸道pH值，抑制不耐酸的致病菌生長；益生菌代謝產生的殺菌物質能起到一定的抗菌作用，降低感染的發生。
2.2 促進上皮組織再生，維護屏障功能
益生菌能促進腸道內黏膜的分泌，保護腸黏膜。並且能透過保護腸黏膜緊密連線蛋白，降低腸道通透性，還能保護上皮生長因子受體，從而修復受損的腸黏膜。
2.3 參與免疫調節
益生菌大部分是革蘭氏陽性菌，其細胞壁主要由肽聚糖、多糖、脂磷壁酸組成，三者都具有免疫刺激特性。當益生菌與上皮細胞接觸後發生相互作用誘導產生白介素（IL一6），IL一6能促進腸道固有膜分泌IgA的B細胞增殖，參與免疫反應。同樣，巨噬細胞透過吞噬益生菌誘導產生釋放如腫瘤壞死因子等細胞因子，從而增強免疫細胞活性，介導免疫調節。
2.4 參與多種維生素合成吸收和利用，參與脂質和糖代謝
益生菌可輔助合成維生素如維生素B族，還有利於維生素D、鈣、鐵等礦物質的吸收。有研究證明，益生菌可改善高脂飲食誘導的胰島素抵抗，調節脂和糖代謝。
3、微生態製劑聯合腸內營養在腹部手術中的應用
3.1 胃部手術
3。1。1 胃癌術後
由於微生態製劑具有降低術後感染、促進機體恢復等功能，胃癌術後病人常聯合應用腸內營養與微生態製劑。劉統成等透過隨機對60例進展期胃癌病人進行分組試驗，微生態製劑強化腸內營養組（MEN組）在術後第一天給予腸內營養加雙歧桿菌活菌製劑，持續至術後第7天，普通腸內營養組（EN組）僅給予腸內營養。研究發現術後MEN組內毒素及腫瘤壞死因子水平明顯低於EN組（P
3。1。2 胃旁路術後
胃旁路手術現已廣泛用於肥胖症治療，但手術帶來的解剖生理上的改變也會造成腸道菌群的改變，從而引起反流、嘔吐、電解質營養異常、腸蠕動異常、胃酸分泌減少和腸道菌群移位等不良反應。因此國外學者考慮在胃旁路術後聯合使用微生態製劑。Fernandes等對18例接受胃旁路手術的病人進行隨機對照三盲安慰劑試驗，試驗組在術後接受15d益生元製劑（FOS），對照組接受安慰劑。研究顯示兩組在炎症因子觀察指標上並沒有顯著差別，但兩組在術後體重減少上差異有統計學意義（P
3.2 結直腸癌術後
結直腸術後原本正常的腸黏膜屏障及內環境穩態遭到破壞，因此術後腹瀉、菌群移位所致的感染、內毒素血癥等較為常見，這些都對疾病預後、健康恢復帶來不利影響。由於微生態製劑能抑制病原菌生長、清潔腸道，分解澱粉和非澱粉多糖、促進腸黏膜屏障恢復，起到佔位性保護作用。另外還可以降低腸道pH，調節腸道肌肉活性，刺激調節腸蠕動，幫助腸功能恢復，所以微生態製劑已較廣泛運用到結直腸癌術後。
邵峰等將102例直腸癌病人隨機分為觀察組和對照組，觀察組51例病人從術後第1天開始接受加人益生菌和谷氨醯胺的免疫微生態腸內營養，對照組51例病人僅接受常規治療，在術後第3天和第7天抽血檢測應激反應指標和免疫功能指標，研究發現觀察組血清c反應蛋白較術前和對照組明顯降低（P
3.3 肝膽胰術後
3。3。1 肝切除術後
很多調查研究已經證實微生態製劑對於肝臟的有利作用。Li等“在2003年就透過小鼠模型證實合生元可以減少非酒精型脂肪肝中肝脂肪酸總含量並降低血清丙氨酸氨基轉移酶水平。Gao等也在2016年的一篇Meta分析中表明微生態製劑能有效改善各年齡非酒精型脂肪肝病人內環境穩態、腫瘤壞死因子水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白水平。
由於肝切除術後併發症對肝再生會帶來不良影響，有專家考慮術後聯合使用合生元來預防炎症和脂質過氧化，從而改善肝功能。Rayes等“在2012年對19例接受肝切除的病人進行前瞻性隨機雙盲試驗，透過最新的C02呼氣試驗（LiMAx）和吲哚菁綠清除率（ICG一PDR）測試肝功能恢復情況，發現使用新增合生元製劑的觀察組明顯好於僅接受腸內營養未新增合生元製劑的對照組（P
3。3。2 肝移植術後
肝移植術由於門靜脈迴流受阻，肝功能受損，移植肝受到熱、冷缺血和再灌注的影響，術後病人免疫力下降、營養失調，易發生敗血症、傷口感染等併發症，大大增加了病人的死亡率、延長病人住院時間並增加了肝移植的總手術費用，很多學者也就如何預防、緩解這些併發症進行了很多研究。
Gurusamy等在2014年的一篇系統綜述中透過Meta分析比較臨床上常用的幾種預防肝移植術後併發症的方法。透過納人7篇完全隨機對照試驗共614例病人，就多個觀察指標對多種干預措施進行比較。研究發現使用益生菌、益生元等微生態製劑與選擇性腸道去汙相比，感染事件（RR一3。63，95%CI為1。36、9。74）和感染併發症發生率（RR一5。58，95%CI為1。94、16。09）明顯降低。日本長崎大學Eguchi等。透過對50例接受活體肝移植的病人進行隨機分組試驗，研究顯示接受合生元製劑（雙歧桿菌+乳酸菌）治療的病人術後感染併發症發生率明顯低於對照組（P
3。3。3 胰腺術後
由於益生菌聯合腸內營養能在不明顯刺激胰腺外分泌的前提下，阻止細菌內毒素移位，刺激產生抗炎因子，預防術後感染併發症，所以國內外很多學者都將益生菌聯合腸內營養作為重症急性胰腺炎（SAP）病人的輔助治療手段，並在部分試驗中證實合用益生菌能減少胰腺壞死組織、胰周積液感染的出現，並能有效減少外科手術例數。而對於胰腺外科手術術後病人也常併發腹腔感染，國外學者也嘗試在外科術後使用微生態製劑控制感染。
Rayes等將80例接受保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）的病人隨機分為兩組進行雙盲試驗。兩組都在術後1h接受早期低纖維腸內營養，觀察組口服或透過胃管接受2d1次的合生元製劑（包括4種乳酸菌和4種活性纖維）持續到術後8d，對照組僅接受新增活性纖維的腸內營養。研究顯示觀察組平均住院天數短於對照組，且使用抗生素天數明顯短於對照組（P
3。3。4 膽道術後
膽道手術術後感染髮生率高，常嚴重影響疾病預後甚至危及生命。目前臨床上對於膽道術後感染的控制和預防還是侷限於抗生素的使用。Kanazawa等將44例患膽道惡性腫瘤擇期接受肝切除的病人隨機分為兩組，觀察組21例病人接受新增合生元（益生菌+半乳聚寡糖）的腸內營養製劑，其餘23例對照組病人僅接受腸內營養。結果顯示在腸內營養中新增合生元能有效減少高風險肝切除術後感染髮生的可能性。另外微生態製劑運用在小兒膽道手術上的研究案例也有很多，這也進一步證明了微生態製劑的安全性。
4、微生態製劑的安全性
有關微生態製劑的安全性，Sanders等認為對微生態製劑的安全性的評估應是建立在對微生態製劑的生產過程以及有無交叉汙染、益生菌菌種的選擇、是否適用於嬰兒和病危等特殊人群、是否缺乏轉移性抗生素抗性基因、劑量規定、服用方式、是否對某些過敏人群不利等多種方面的考慮下的。現階段很多臨床研究也證實使用微生態製劑是安全、可行的。如Rayes等在研究中發現接受試驗的病人都能耐受合生元聯合腸內營養療法，雖然3例病人出現類似腹脹、腹部抽筋的輕微不良反應，但在接受對症治療後痊癒，證實了此種方法的安全性。但張海英等四也在關於微生態製劑安全性的綜述中指出臨床中也存在因使用微生態製劑而造成的肝膿腫菌血症等不良事件，所以當臨床醫生面對如免疫力低下、重症病人、老年人等病人時，仍應結合病情謹慎使用微生態製劑。只有這樣，才能充分發揮微生態製劑的積極作用。
5、展望
現階段已有的文獻多提示微生態製劑聯合腸內營養在多種腹部手術術後實施的可行性和有效性，但目前國內外關於微生態製劑的作用機制仍未完全闡明，仍缺少高質量的完全隨機對照試驗。在今後的臨床工作中，醫護工作者不僅要儘可能地在術後早期開展腸內營養，還應考慮病情酌情新增益生菌益生元製劑，並且進一步探究如何合理使用微生態製劑，使其聯合腸內營養髮揮顯著作用。
原作者：徐欣怡，許勤
原作者單位：，南京醫科大學護理學院