常用止血帶的型別與臨床特點
目前臨床上可供急救使用的止血帶有多種型別，其中最常見的是充氣式、卡帶式、布條式以及旋壓式。各型別止血帶使用範圍和臨床特點各不相同，精心設計的止血帶能夠可靠地實現出血控制，降低發生休克的風險，提高存活率。
1.充氣式止血帶
院內急救和骨科手術時的標準止血帶。充氣式止血帶的特點是壓迫面積較廣，壓力均勻，可根據連線的壓力錶隨時測定、顯示及調節壓力，操作簡便，安全性較高。分為電動充氣式和手動充氣式兩種，其中電動式充氣止血帶主要用於手術室，由於其必須使用電源，連線管容易漏氣，攜帶不便，不便於轉運患者，不推薦院前急救、轉運或者進行檢查的搶救患者使用；手動式充氣止血帶，可以透過手動進行充氣，且有壓力顯示裝置，便於攜帶，且可監測壓力，可以用於院前急救及患者轉運、檢查過程。
2.卡帶式止血帶
適用於院前或戰時傷員的自救互救。特點是具有快速自動鎖緊和解脫裝置，適當增加頻寬，既能快速有效止血，又能減輕對遠端肢體的損傷，操作簡便，使用者單手即可完全操作；但常有壓力不足以壓迫動脈，止血不確切，沾血後解釦困難，以及加壓時面板保護不足導致面板銳痛等缺點。
3.布條式止血帶
僅適用於沒有其他制式止血帶的緊急情況時使用，以皮帶、領帶、衣袖、床單等快速製成條狀使用。缺點是沒有彈性，使用時壓力不均勻，易鬆開脫落，單獨使用很難真正達到止血目的，需要與絞杆配合使用以達到徹底止血。
4.戰場急救的戰術止血帶/絞棒止血帶/
旋壓式止血帶
國內民用領域陸續開始使用類似外軍戰場急救時攜帶的制式旋壓式止血帶。這種止血帶的特點是使用方便，止血效果可靠，便於攜帶，可直接綁紮於衣物袖筒外，不必接觸面板而可以直接使用。旋壓式止血帶透過尼龍自黏帶扣緊後，再透過絞杆旋轉收緊，達到徹底止血的目的。如果一條旋壓式止血帶不能有效止血，可以在其上再加用一條，以徹底止血。
適應症與禁忌症
推薦意見：直接壓迫肢體止血失敗時，考慮使用止血帶。
基於戰場急救止血帶使用的成功經驗，國外許多研究認為，止血帶可適用於緊急救治平民創傷嚴重的肢體出血。Lakstein等認為出現以下情況均適合使用止血帶：未能透過直接壓迫止血、損傷無法使用繃帶止血、客觀因素不能直接控制出血、肢體離斷、多部位出血、有突出的異物、需要緊急氣道管理、火災、黑暗環境以及大規模傷亡事件時。
但在資源充足情況下，壓迫止血導致的疼痛比止血帶帶來的疼痛要輕、止血簡便且多數有效，故仍強調首選壓迫止血。
在實際臨床使用中，壓迫止血失敗的主要原因有傷口壓迫不全面、創面施加的壓力不足、壓迫材料選擇不當等原因。因此，可結合具體情況放寬止血帶的使用指徵，包括：
大規模傷亡事件中傷員的肢體出血且救治資源有限。
由於傷者被困，施救人員無法明確或者接觸到確切的出血部位。
嚴重的肢體出血合併以下任何一種情況：
a。需要氣道管理；
b。存在低血容量休克的證據；
c。需要其他緊急干預措施。
有多個來源出血，需要緊急止血。
異物刺穿肢體，導致持續性出血。
有爆炸危險、火災、工業事故或槍戰等不安全的環境，需要快速脫離不安全的環境。
有潛在出血可能，需要預防低血容量性休克的發生。
在鄉村或野外發生的事故，資源有限，預計延遲或無法常規轉運至醫院。
嚴重肢體損傷及出血，單手掌不能壓迫的出血。
注意：止血帶不適用於軀幹和頸部損傷出血，對創傷交界區（如骨盆、腹股溝和腋下）大動脈損傷出血管理效果不佳。
推薦意見：四肢動脈出血止血帶使用無絕對禁忌證。
傷員存在以下情況時要慎用止血帶：
血栓性靜脈炎；
肺栓塞；
明顯的周圍血管病；
嚴重的高血壓或糖尿病傷員；
鐮狀細胞型貧血；
化膿性感染壞死；
嚴重擠壓傷傷員；
肢體遠端嚴重缺血傷員；
縛扎止血帶部位面板有損傷、水腫。
以上這些情況下必須使用止血帶時，應在綜合評估及嚴密監護的前提下，儘量縮短止血帶使用時間，避免併發症發生。在使用止血帶時，要注意詳細詢問病史，並在轉運交接時，向接收者進行提醒。
推薦意見：對於無活動性出血的肢體傷口，儘量不使用止血帶；首選壓迫止血。
急診室內接診肢體出血患者時，應首先直接使用無菌紗布、止血敷料等直接壓迫傷口進行壓迫止血。一般直接壓迫的方式可獲得良好的止血效果，僅少部分須要使用止血帶。遵循“保命”原則，強調在標準的緊急壓迫止血不能有效控制肢體活動性出血時，應考慮立即使用止血帶，但同時不應放棄其他止血方法以及止血輔料等的使用。
使用流程與方法
1.嚴格掌握止血帶使用適應證
在對肢體出血進行直接包紮或加壓包紮止血失敗時，以及客觀因素導致不能直接壓迫肢體止血時，應立即使用止血帶。
2.選擇合適的止血帶
推薦意見：根據使用目的、部位和傷員實際情況選擇合適的止血帶，在院前急救時優先應用旋壓式止血帶，院內急救優先使用充氣式止血帶。
應選擇按照行業標準生產的帶絞杆和自黏貼的制式止血帶或氣壓式止血帶，這兩類止血帶經證實是能夠有效阻斷動脈血流的止血帶。寬止血帶和面板接觸的面積大，施以較小的壓力即可產生徹底止血效果，同時併發症較少。有臨床研究認為：止血帶最佳寬度是10～15 cm。禁止使用狹窄的、有彈性的止血帶。作為臨床上使用的橡皮條，實際是作為取靜脈血使用，因其細窄且有彈性，無法用於阻斷動脈血流，不作為止血帶使用。
止血頻寬窄度選擇時，掌握“寧寬勿窄”的原則，在止住血的前提下，儘量選擇寬的止血帶。
3.使用前檢查止血帶情況
推薦意見：針對氣壓止血帶，使用前應仔細檢查管路是否密封良好，綁紮束帶是否平整，以避免使用過程中因漏氣更換充氣囊延誤對傷員的救治。
4.確定綁紮位置
推薦意見：上肢出血，止血帶應綁紮於上臂中上三分之一處；下肢出血，止血帶綁紮於大腿的近腹股溝處；止血帶應避免置於前臂、小腿、肘關節、膝關節或被刺穿的部位。
院前急救、野外急救以及戰場環境下的急救把握“高而緊”的原則，高：上肢儘量靠近腋下，下肢儘量靠近腹股溝；緊：止血必須徹底。
止血帶不能直接綁紮於傷員前臂和小腿，這些部位因為難以施加足夠的壓力達到止血的作用，使用止血帶時不僅起不到有效止血作用，還會因壓力不足僅阻斷了靜脈迴流而動脈血流並沒有阻斷，以至於造成“放血效應”加重失血；同時還會導致相關神經損傷。
5.綁紮方法
推薦意見：院前急救時，應快速使用止血帶，至出血終止。院內使用時，可先將患肢稍抬高，儘量促使靜脈迴流，然後快速用紗布襯墊，縛扎止血帶，然後再在其上用繃帶環扎以確切加固。
院前緊急急救時，可將褲腳或袖口捲起，鋪平整，避免皺摺，然後將止血帶綁紮在其上；如果沒有襯墊、衣物，也可以緊貼面板直接使用止血帶。院內使用止血帶前應充分促使靜脈迴流，減少綁紮部位遠端殘留血液，然後以紗布或軟布襯墊，減少綁紮所帶來的不良反應。
6.止血帶有效的標準及壓力設定
推薦意見：以恰好能徹底止血為壓力標準。緊急時可使用統一標準的制式止血帶；如果時間允許，應根據傷員體質差異、肢體周徑、年齡、收縮壓和止血頻寬度個體化選擇止血帶壓力。
由於肢體迴圈存在動脈泵血和靜脈迴流的環路，要求施加壓力時既不能過小，也不可過大，應以“有效”為原則，即：以剛好能使創面出血停止為宜。合理的壓力是控制出血所需的最小壓力，亦即肢體阻斷壓力（limb occlusion pressure， LOP），與止血帶袖頻寬度直接相關。研究表明，上肢壓力設定高於收縮壓70 mmHg，下肢壓力設定高於收縮壓100 mmHg，既可達到壓迫動脈而止血的目的，又不會損傷神經。使用時應根據實際使用情況動態、反覆評估止血帶使用效果，動態調整止血帶壓力。消瘦的傷員止血帶壓力可稍低，肥胖者、肌肉發達者可適當增加。
7.時間設定
推薦意見：院前及院內急救時，儘可能縮短止血帶使用時間，最長使用時間不應超過2 h。但如果客觀情況無法到醫院救治或者無替代止血辦法，則在得到正規救援前不解除止血帶。一旦使用止血帶，均應儘快將傷員送至醫院得到正規救治。
應堅持科學、合理原則設定止血帶使用時間。目前國內外對止血帶使用時間沒有確切的界限，沒有絕對安全的止血帶使用時間“標準”，但最長時間不應超過2 h。低溫或可延長止血帶使用時間。高原環境下肢體對止血帶缺血耐受能力顯著降低，止血帶使用時間應相應縮短。
8.去除止血帶標準及要求
推薦意見：院前急救時，止血帶一旦使用則不建議鬆開，除非得到可以替代的徹底止血的救治。院內急救鬆開止血帶前應建立有效靜脈通路，予以輸液、輸血，並備有有效的可替代止血帶的止血器材、止血方法；鬆開時應原位保留止血帶，緩慢降低止血帶壓力；如鬆開後仍有不可控制的活動性出血，可立即再次使用止血帶並不再開啟直至得到手術救治。
具體操作需要視病情靈活掌握，原則是在傷員在全身有效迴圈得到一定的恢復，生命體徵穩定，預評估恢復肢體遠端血液迴圈不會引起患者的生命體徵受到嚴重影響的前提下，再放開止血帶。上止血帶要快速，松止血帶時要緩慢。放開同時，應適度加強其他止血方法的替代使用，避免血液丟失過多。院前急救時，在無法將患者送到醫院得到正規救治前，為保住生命，止血帶可以不解開。
如傷員雙側肢體同時使用止血帶時，不可同時鬆開，以免因鬆開過快而引起血壓急劇降低等不良反應。雙側肢體止血帶去除的正確做法是，先緩慢鬆開一側止血帶，壓力下降至一半時暫停1～2 min，然後再逐漸完全鬆開，監測基本生命體徵心率、血壓等3～5 min，平穩後，再鬆開另一側肢體止血帶。如傷員需要更換止血帶，應首先綁紮新止血帶，之後再放鬆第一根止血帶，並將新止血帶緊貼放置在綁紮止血帶的近心側。
以下情況禁止鬆開止血帶：預計無法對鬆開止血帶造成的出血進行有效止血；使用止血帶時間已經超過6 h；患者休克；肢體離斷。
9.做好使用記錄
推薦意見：止血帶使用人員應及時準確記錄止血帶使用起始時間、患者不適主訴、血壓動態變化、充氣壓力、鬆開放氣時間以及鬆開止血帶後肢體血運情況等，並做好向後續專業醫療人員交接工作。
為便於掌握使用時間及交接，各急救中心、急救單位和人員，可以使用標準化的止血帶使用及交接單，交接單上應有起始使用時間、交接簽名等設計。
10.鎮痛
使用止血帶一段時間後會產生區域性嚴重痛覺。無條件止痛時，應明確告知“保命需要忍受疼痛”，讓傷員明白必須在忍受疼痛的情況下使用止血帶。有足夠醫療條件時應給予傷員充足的止痛藥物，止痛藥物包括嗎啡類和非甾體類消炎止痛藥物。但應警惕止痛可能掩蓋傷員整體傷情的可能。止痛後仍需要密切觀察傷員整體傷情以及止血帶遠端肢體血供、活動以及感覺等情況。
11.注意事項
（1）院前急救時，緊急情況下可以直接接觸面板使用止血帶，不必放置襯墊；
（2）院內使用止血帶時應放置襯墊保護面板；
（3）充分暴露止血帶使用部位，觀察肢體末端血液迴圈；
（4）注意觀察傷員血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、區域性皮溫及出血等情況；
（5）觀察傷員有無躁動不安、面色蒼白、出汗、脈搏細速以及疼痛等異常不適；
（6）針對上述及其他表現的異常情況，須檢查止血帶的止血效果及併發症，查詢原因並給予恰當鎮痛、補液、抗休克等積極處置。
不同情況下止血帶的選擇與使用
建議
1.災害或事故現場止血帶的選擇與使用
推薦意見：災害或事故現場對威脅生命的四肢出血可立即使用止血帶止血。
災難或事故發生時，常存在救治資源不足的情況，這就要求儘可能簡單、迅速、有效的救治。在災害或者事故現場應遵循“保命”原則，有效控制出血是救治成功的關鍵，設法儘快脫離危險環境。預見到有發生肢體嚴重出血風險的創傷時，應在方便取用的位置備好旋壓式止血帶，救護人員應攜帶足夠使用的旋壓式止血帶並放置於第一時間可取得的位置。應用止血帶後，應動態評估患者傷情、止血是否徹底、疼痛等情況，並給予相應處理。
在各種災害、事故中，如患者肢體被砸、壓、卡、擠住，肢體因受壓時間長，在解除壓迫前，應提前在肢體的創傷處的近心側使用止血帶，既可避免解除壓迫後的肢體出血，也可避免壞死肢體大量的毒素入血。使用止血帶後將患者送至醫院後，由院內醫生對傷情進行評估並處置。
2.野外及家庭內急救時止血帶的選擇
與使用
推薦意見：突發肢體損傷嚴重出血時，優先使用旋壓式制式止血帶；其次選擇一切可以獲得的材料作為臨時止血帶，務必止血徹底，直至轉運到專業醫療機構。
遵循“保命”原則，“止血”是關鍵。突發肢體損傷嚴重出血時，首先使用無菌紗布、乾淨軟布或毛巾予以區域性壓迫或加壓包紮止血。如上述壓迫無效，可使用止血帶止血。如不能即刻獲得制式止血帶時，可利用身旁方便取得的布帶、領帶、腰帶、衣服、三角巾、床單、被罩、窗簾或桌布等軟硬適當材料，將其撕成或摺疊成寬度儘量達到5釐米的扁平帶狀，並且長度足夠（至少能圍繞肢體兩圈以上）、充當臨時止血帶緊急使用。
在無法獲得以上材料的情況下，還可以選擇以下物品，如書包或雙肩包帶等，充當臨時止血帶。禁忌用鐵絲、繩索以及電線等充當止血帶使用。
院前急救時如果傷員已經應用合理止血的措施，則儘量不要改變止血措施，如：止血帶紮上以後就不要輕易鬆開，同時呼叫緊急救援，儘快轉運至專業醫療機構進一步處理。
臨時止血帶使用流程：
採用絞緊止血法，首先將上述臨時止血帶材料纏繞肢體1~2圈後打結，在圈內插入一小木棍，或以多支筷子、勺子柄、幾支筆等作為絞棒，逐漸收緊臨時止血帶，同時觀察出血情況，以傷口出血剛剛停止為鬆緊適度，最後將小木棍等固定，防止絞棒回彈。見圖1。
▲圖1 絞緊止血法
3.院內急救時止血帶的選擇與使用
推薦意見：院前已使用止血帶傷員到達醫院時，應立即判斷是否需要繼續使用止血帶，如需要，應儘可能使用寬的充氣式止血帶；院前未使用止血帶的傷員到達醫院時，應先予以壓迫止血，同時判斷是否需要使用止血帶。
院前已使用止血帶傷員到達醫院時，急診醫師應立即對止血帶使用情況進行評估，評估內容包括：生命體徵、止血帶使用時間、是否持續出血、是否已存在併發症，判斷是否需要繼續使用止血帶、是否需要更換止血帶以及是否需要立即急診手術治療。如傷員需要繼續使用止血帶時，應選擇寬的充氣式止血帶。院前未使用止血帶的肢體損傷嚴重出血傷員到院時，急診醫師應首選壓迫止血，在維護生命體徵穩定的同時，判斷是否需要使用止血帶。
因傷員要進行檢查和移動、轉運，因此，搶救室內止血帶儘量採用可以移動的氣壓式止血帶，不使用依靠固定電源的電動式氣壓式止血帶。氣壓止血帶嚴禁脫離氣泵和壓力監測使用。禁止以卵圓鉗、彎鉗等夾住充氣帶進行防止漏氣的操作，因為這種操作無法杜絕漏氣，也無法知道是否漏氣，進而導致止血帶壓力下降，靜脈阻斷而動脈無法阻斷，以致失血增加。
手動充氣式止血帶使用流程：確定止血帶放置位置並放置襯墊，綁紮止血帶，鬆緊適度，以可容納一橫指為宜；開啟充氣閥開關，用充氣杆充氣，至壓力錶指標超過所需壓力，關緊充氣閥。為避免壓力下降造成出血，氣壓止血帶中使用過程中，需要密切監測壓力錶壓力以及觀察傷口是否出血。
4.院前使用止血帶的傷員到達醫院急
診
時
，接收傷員時對止血帶使用情況及
病情進行評估
推薦意見：急診接收已使用止血帶來院的患者時，應立即對止血帶使用情況進行評估。評估內容包括：患者基本生命體徵情況、傷口處是否出血、使用止血帶的時間、是否需要立即手術止血或者進一步的手術治療、止血帶是否需要更換、是否需要止痛等情況。
根據上述具體病情，分別進行穩定生命、手術止血、手術治療等措施，不得延誤病情救治。
5.肢體擇期手術時止血帶使用
肢體擇期手術時應根據骨科手術的具體要求以及手術部位、手術難易度、手術時間等，選擇止血帶使用。儘可能使用氣壓止血帶。使用時，經過充分麻醉，肢體驅血後，給予止血帶氣壓加壓。壓力設定，上肢壓力設定通常高於收縮壓100 mmHg，壓力多在250～300 mmHg左右；下肢壓力設定通常高於收縮壓100～150 mmHg左右，壓力多在250～350 mmHg左右。
止血帶使用時間，根據骨科手術經驗以及手術技巧、手術完成的具體時間進行設定，但每次時間儘量控制在60 min左右；如在60 min內不能完成手術，可以在術中壓迫止血的情況下，鬆開止血帶10 min左右，隨後再次驅血加壓。術中使用止血帶時間應儘可能短，總的時間不宜超過3 h。
手術中可以放開止血帶的做法，不適用創傷急救止血。創傷急救止血帶一旦使用，除非能獲得能替代止血帶的徹底止血方法，否則，不建議鬆開止血帶。
部分手外科手術時，會根據經驗使用橡皮條或橡膠手套裁成的止血帶對手指進行手術止血，以清晰顯露視野。因這類止血帶在院前急救中不易獲得，且使用方法不易掌握，因此不推薦用於創傷的院前急救。
常見併發症及預防
1.止血帶使用併發症
推薦意見：長時間使用止血帶時可能會發生永久性神經損傷、肌肉損傷、溶解或壞死等併發症。應儘可能減少止血帶使用時間。
止血帶壓力設定不足可導致肢體被動性出血，壓力過大時則引起神經損傷，出現肢體感覺異常或運動障礙。低血壓傷員在液體復甦前使用止血帶，出血容易停止，但充分液體復甦至較高的收縮壓時，仍可能重新出血。損傷控制性復甦及時效救治原則有助於避免血壓過高引起的出血。連續使用止血帶沒有發生併發症的平均時間是78 min，但在實際使用時，也應該把握儘可能“使用時間短”的原則。
即使正確使用止血帶一段時間後，傷員也會出現肢體區域性疼痛不適、壓迫感、煩躁不安、出冷汗以及血壓升高等症狀，臨床上最常見止血帶造成的神經損傷是橈神經損傷，表現為肢體麻痺或活動障礙，受損神經支配區域對痛、熱、冷及壓力的感覺降低或喪失，肢體遵囑運動遲緩或喪失等。
通常止血帶使用不超過30 min時一般不影響肢體功能恢復。研究表明，使用止血帶2 min時，肢體區域性毛細血管內壓上升、組織缺氧、血管內液與組織液交流增加；超過8 min時，細胞內氧分壓下降為零，出現無氧代謝；30～60 min時，細胞內廣泛酸中毒，肌紅蛋白、細胞內酶和鉀離子釋放；超過60 min時，可能發生缺血-再灌注損傷；2～3 h時，組織間質水腫，毛細血管通透性增加，小血管充血，肌肉收縮力減退，可導致永久性神經損傷，肌肉損傷（包括攣縮、橫紋肌溶解和室間隔綜合徵），血管損傷和面板壞死。因此，臨床上使用止血帶時應權衡利弊，減少止血帶併發症的方法是儘可能縮短止血帶使用時間。
2.鬆開止血帶後併發症
推薦意見：預防止血帶休克
。
止血帶休克是指肢體缺血-再灌注一段時間後，出現血壓進行性降低的全身性反應。臨床表現不一，輕症主要表現為血壓稍有降低、脈搏增快，經機體自身代償後多無自覺症狀；重症表現為血壓急劇降低、脈搏細速、呼吸增快、肢端發冷以及口唇青紫，甚至神志精神症狀。其發病機制是由於機體質量要臟器有效迴圈灌注壓不足導致內環境紊亂所致。另外，長時間使用止血帶後肢體遠端組織缺血缺氧，產生大量組胺類毒素，如突然撤除止血帶時，短時間內引發迴圈血容量的重新分佈；毒素吸收誘發休克，導致急性腎衰竭。
止血帶休克預防措施：
儘量縮短止血帶使用時間；
放鬆止血帶前充分補充血容量；
應緩慢鬆開止血帶，避免快速鬆開止血帶。
止血帶休克救治措施：
快速補液擴容，必要時使用血管活性藥物。
急性腎功能衰竭主要是由於肌肉缺血致細胞損傷、壞死以及肌紅蛋白入血所致，臨床按照急性腎功能衰竭救治措施進行救治。
宣告：本文摘自《止血帶的急診應用專家共識》中華急診醫學雜誌， 2020，29（06）