全球大型臨床研究 IMpassion130 近兩年來發布的臨床資料開啟了三陰性乳腺癌（TNBC）治療的新時代。研究顯示，PD-L1 表達陽性的 TNBC 患者能夠顯著獲益於免疫治療1，而準確篩選 PD-L1 陽性患者成為確保治療有效的關鍵所在。
2019 中國病理年會期間，
復旦大學附屬腫瘤醫院病理科楊文濤教授
圍繞「三陰性乳腺癌 PD-L1 免疫組化（IHC）檢測常見問題」做了詳細解答。她指出：「 IMpassion130 研究中採用的 VENTANA PD-L1（SP142） 抗體是目前 TNBC 免疫治療領域唯一獲批的伴隨診斷試劑，推薦在篩選免疫治療可獲益的 TNBC 患者時採用該研究中的完整檢測體系。與此同時，病理醫生在嚴格按照 PD-L1（SP142） 評分標準進行判讀時，還需要注意識別容易混淆結果的各種訊號。」
TNBC PD-L1(SP142) 檢測判讀
是一個完整的體系
在 IMpassion130 研究中腫瘤浸潤免疫細胞（IC）的 PD-L1 表達的 cut-off 值為 1%，≥ 1% 認定為 PD-L1 陽性，研究證實 PD-L1 陽性是預測免疫治療是否有效的最重要的指標。在納入研究的區域性晚期或轉移性 TNBC 患者中，PD-L1 陽性率約為 40%，即約有 40% 的 TNBC 患者可以從免疫治療中獲益。2
該檢測不僅僅是一個試劑而是一個完整的檢測體系，包括抗體、檢測試劑盒、評分方法、系統質控以及相關裝置。VENTANA PD-L1（SP142）、BenchMark 系列全自動 IHC 檢測平臺、VENTANA 檢測和擴增試劑盒、PD-L1（SP142） 評分方法，及相關係統質控和裝置等組成了一個完整的檢測體系。改變其中任何一個組成部分，所獲得的檢測結果都缺乏相關的臨床驗證資料支援。
目前資料顯示 PD-L1(SP142) 更適合篩選
能從免疫治療中獲益的 TNBC 患者
2019 歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會上釋出了一項「PD-L1 表達 SP142/22C3/SP263 IHC 染色結果一致性研究」3，對 614 名患者分別用三種抗體進行檢測。
結果顯示，SP142 與 22C3 和 SP263 的一致率分別為 64% 和 69%，SP142+（IC ≥ 1%）患者是 22C3+（CPS ≥ 1）或 SP263+（IC ≥ 1%）患者的一個亞群，但在 22C3+和 SP263+患者中絕大多數免疫治療獲益的患者是由 SP142+的亞群貢獻。即使 SP263+，或 22C3+，若 SP142 為陰性，患者的總生存時間（OS）還是低於 SP142+患者，提示 SP142 比 SP263 和 22C3 更適合用於篩選能從免疫治療中獲益的 TNBC 患者。
TNBC檢測樣本要求不容忽視
為保證染色結果的可讀性和準確性，TNBC 檢測樣本應滿足以下要求：
此外，建議標本中至少含有 50 個可見的腫瘤細胞（TC），且需含有一定的腫瘤相關間質，因為 TNBC 檢測只評估 IC 中 PD-L1 的表達情況。
值得注意的是，細胞學標本和骨轉移脫鈣標本由於缺乏相關驗證研究，目前不推薦作為檢測樣本。
PD-L1(SP142)判讀標準及注意要點
IMpassion130 研究顯示，患者 TC 中 PD-L1 陽性率僅為 9%，而 IC 中陽性率較高，達到 41%，且 TC+絕大部分包含在 IC+中，所有 PD-L1 IC+亞組對免疫治療均有臨床獲益。因此，TNBC 中 PD-L1 表達結果的判讀只關注 IC。
TNBC 評分演算法的染色標準為：任何 PD-L1 染色強度的腫瘤浸潤 IC 所佔的腫瘤區域 ≥ 1%，即為 PD-L1 陽性。其中，腫瘤區域指的是腫瘤細胞及相關瘤內和周圍瘤周間質所佔的區域。只有 IC 染色計數作為 TNBC 評分演算法的一部分。
在判讀過程中，首先需要勾畫腫瘤區域，瘤周間質建議僅包括與 TC 邊緣相鄰的間質，並排除壞死區域。
可進行評分的 IC 細胞包括淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞、樹突狀細胞和粒細胞等，IC 染色後常表現出深棕色點狀或線狀染色，可以在腫瘤內和/或腫瘤周圍間質中集聚分佈，或是單細胞在 TC 中散在分佈。而 TC 染色以環狀、圈狀為主。透過在高倍鏡下觀察 PD-L1 H&E 染色切片，根據不同的染色模式和分佈特點可以區分 IC 和 TC 染色。由於 VENTANA PD-L1（SP142） 檢測增強了染色視覺對比度，在 IC 和 TC 共染時具有明顯優勢，使判讀更加清晰明確，有助於病理醫生做出評估。
需要注意的是，對於淋巴結轉移的 TNBC，其評分方法與原發灶相似。對於導管原位癌（DCIS）或小葉原位癌（LCIS）區域內的 IC 則不進行評分。
推薦以扁桃體作為染色對照，扁桃體的隱窩上皮細胞、生髮中心淋巴細胞和巨噬細胞 PD-L1 陽性，淺表鱗狀上皮和濾泡間區 PD-L1 陰性。同時，需要注意區分紅細胞、炭末沉著、DAB 斑、含鐵血黃素、福爾馬林色素等非特異性著色，可參考 H&E 染色和陰性對照進行判斷。
點狀小點也是非特異性反應的產物，針尖大小，並經常在扁桃體陰性對照中看到，這通常是由於擴增試劑造成的。扁桃體對照中 DAB 著色小點所佔比例應小於所有區域的 1%，否則需要更換對照組織重新檢測。有時，血管腔區域可出現血清或血漿背景，若這種非特異性染色侷限於血管腔區域，也是可以接受的。
最後，楊文濤教授補充道：「由於 TNBC 免疫細胞的異質性問題，在原發灶和轉移灶、新輔助治療前後、原發灶不同蠟塊之間，PD-L1 的表達都可能存在差異。目前，對於這些情況還沒有明確的指導意見，值得我們進一步深入研究。」
參考文獻
1。 IMpassion130： updated overall survival （OS） from a global， randomized， double-blind， placebo-controlled， Phase III study of atezolizumab （atezo） + nab-paclitaxel （nP） in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer （mTNBC）。J Clin Oncol 37， 2019 （suppl； abstr 1003）。
2。 Schmid， I。 New England Journal of Medicine 379。22 （2018）： 2108-2121
3。 Rugo HS， Loi S， Adams S， et al。 Performance of PD-L1 immunohistochemistry （IHC） assays in unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer （mTNBC）： Post-hoc analysis of IMpassion130。 Presented at ESMO Congress 2019； September 27-October 1， 2019； Barcelona， Spain。 Abstract LBA20。
編輯 | Eva
題圖 | 圖蟲創意
文圖 | 文末參考文獻