非結核分枝桿菌病指南新鮮出爐！
上期《重磅！時隔20年，非結核分枝桿菌病終於出指南了！》，為我們總結了指南的上半部分，本期筆者跟大家聊聊非結核分枝桿菌（NTM）診治那些事兒。
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診斷
結合臨床表現、影像學表現、病原學及病理檢查結果進行綜合判斷。診斷NTM肺病、肺外NTM病，均需進行NTM菌種鑑定及藥敏試驗。
1.1：疑似NTM病
具備以下條件之一，即可疑診為NTM病。
接受正規抗結核治療無效而反覆排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴張、多發性小結節以及薄壁空洞為主；
痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現與肺結核不相符者；
痰或其他標本中分枝桿菌培養陽性，但其菌落形態和生長情況與結核分枝桿菌複合群有異；
痰或其他標本顯微鏡檢查發現菌體異常的分枝桿菌；
痰或其他標本抗酸桿菌檢查陽性而結核分枝桿菌分子生物學檢查陰性者；
有免疫缺陷但已除外肺結核的肺病患者；
醫源性或非醫源性軟組織損傷或外科術後傷口長期不愈找不到原因者。
1.2：NTM肺病
前提：具有相關症狀+影像學（空洞性陰影、多灶性支氣管擴張以及多發性小結節病變等）+已排除其他肺部疾病+標本無外源性汙染。
在上述前提下，符合以下條件之一者可診斷為NTM肺病：
（1）2份分開送檢的痰標本NTM培養陽性並鑑定為同一致病菌，和（或）NTM分子生物學檢測均為同一致病菌；
（2）支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM培養和（或）分子生物學檢測1次陽性；
（3）經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發現分枝桿菌病組織病理學特徵性改變（肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性），並且NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性（這裡的陽性，指南沒有明確指明，但應該是指肺組織培養陽性）；
（4）經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查發現分枝桿菌病組織病理學特徵性改變（肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性），並且1次及以上的痰標本、支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液中NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性。
1.3：肺外NTM病：
具有相關症狀，有肺外組織、器官病變的證據，已排除其他疾病，且標本無外源性汙染的前提下，病變部位穿刺物或活檢組織NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性。
1.4：播散性NTM病：
具有相關症狀，有肺外組織、器官病變的證據，血NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性，和（或）骨髓、肝、胸內或腹內淋巴結穿刺物NTM培養和（或）分子生物學檢測陽性。
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不是所有的NTM都要治療
大多數NTM容易耐藥，臨床治療效果多不確切，治療費用高，治療時間長（一般都比結核治療時間長），且長期治療容易出現藥物不良反應，臨床醫生應權衡利弊再考慮是否有治療價值。
比如，對於有纖維空洞的MAC肺病或嚴重的結節性病灶及支氣管擴張症患者，建議每日口服阿奇黴素+利福平+乙胺丁醇，前3個月還需要阿米卡星（肌注或靜滴）。要治療多久呢？一直治療到痰培養陰轉，痰培養陰轉之後還要持續1年。
肺結核治療一般是6~9月，很多患者治療效果都還不錯，而很多NTM患者治療6~9月可能連第一個小目標都沒有達到。所以，治療NTM病猶如萬里長征，確定有必要後再邁開腿，不能衝動！
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治療原則
不建議對疑似NTM病進行試驗性治療（這是個大工程，不能馬虎）。
確診的NTM病需要進行抗分枝桿菌治療，尤其是痰抗酸染色陽性和（或）影像學有空洞的NTM肺病。
治療時間特別長，一般情況下，療程為持續至痰培養陰轉後至少1年。
根據菌種選擇抗生素、療程。NTM病的治療非常複雜，每種NTM的治療方法不同，同一種NTM在不同的疾病階段治療不同，需要行菌種鑑定，參照指南的方法進行治療。
NTM肺病謹慎採用外科手術（可能下不了臺）。
藥敏試驗有一定的參考價值，儘量行藥敏試驗。
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治療藥物
4.1：大環內酯類抗生素：
克拉黴素和阿奇黴素是近20年來治療NTM病尤其是MAC病最為重要的藥物，對NTM尤其是MAC、堪薩斯、戈登、蟾、膿腫、偶然、龜分枝桿菌等具有較強抗菌作用。膿腫分枝桿菌對克拉黴素比阿奇黴素容易產生耐藥，因此，對於膿腫分枝桿菌病阿奇黴素可能更有效。阿奇黴素對偶發分枝桿菌的抗菌活性弱。
4.2：抗結核藥
乙胺丁醇：
對部分NTM如MAC、堪薩斯、戈登、蟾、瘰癧、海分枝桿菌等均有一定抗菌活性，膿腫、偶發分枝桿菌對其耐藥。
利福平：
對堪薩斯、戈登分枝桿菌具有較強抗菌活性，其次為蟾分枝桿菌，對MAC的抗菌活性較弱，瘰癧分枝桿菌對其耐藥；快速生長NTM如膿腫、龜、偶發分枝桿菌對利福平天然耐藥。
利福布汀：
比利福平抗NTM活性強，對慢生長分枝桿菌如MAC、堪薩斯、戈登、蟾分枝桿菌具有較強的抗菌作用，對快生長分枝桿菌如膿腫、偶發分枝桿菌等有一定的抗菌活性。該藥的最大優點是對肝臟細胞色素P450‐3A（CYP3A）系統的誘導作用較弱，與抗逆轉錄病毒藥物相互影響小，HIV合併NTM病患者建議使用利福布汀，而不用利福平。
異煙肼：
對堪薩斯、蟾、戈登分枝桿菌具有一定抗菌活性，對MAC的抗菌活性較弱；快速生長NTM如膿腫、龜、偶發分枝桿菌對異煙肼天然耐藥。
氯法齊明：
對堪薩斯分枝桿菌具有很強的抗菌活性，對MAC、瘰癧分枝桿菌等也有較強抗菌作用，對戈登分枝桿菌有一定抗菌活性。對快速生長NTM抗菌活性弱或無抗菌作用，95%的膿腫分枝桿菌對其耐藥。
4.3：氨基糖苷類
阿米卡星：
多數NTM菌株對阿米卡星敏感。對MAC具有較強抗菌活性，對戈登分枝桿菌殺菌作用較強。
4.4：喹諾酮類
環丙沙星：
對戈登、偶發分枝桿菌具有較強抗菌活性，對MAC、堪薩斯、蟾分枝桿菌等有一定抗菌作用，對快速生長NTM如膿腫、龜分枝桿菌的抗菌活性較弱。
莫西沙星：
對MAC、堪薩斯、戈登、蟾分枝桿菌等緩慢生長的NTM作用較強；而對快速生長NTM如膿腫、龜分枝桿菌抗菌活性較弱，對偶發分枝桿菌具有一定的抗菌活性。
4.5：β內醯胺類
頭孢西丁：
對膿腫分枝桿菌具有較強抗菌作用，緩慢生長NTM及龜分枝桿菌對頭孢西丁耐藥，大多數偶發分枝桿菌也對頭孢西丁耐藥。
亞胺培南/西司他丁：
對緩慢生長NTM的作用較弱，對快速生長NTM如膿腫、龜、偶發分枝桿菌具有較強抗菌活性。
4.6：其他
利奈唑胺：
對蟾、堪薩斯、戈登分枝桿菌等具有較強抗菌活性，對MAC的抗菌活性較弱，對快速生長NTM中的龜分枝桿菌具有較強的抗菌活性，對膿腫、偶發分枝桿菌具有一定抗菌活性。
替加環素：
對緩慢生長分枝桿菌如MAC等的抗菌活性弱。替加環素對快速生長NTM如膿腫、偶然、龜分枝桿菌具有很強抗菌活性。
多西環素：
對緩慢生長分枝桿菌如MAC及堪薩斯分枝桿菌等的抗菌活性弱；對蟾、戈登分枝桿菌有一定的抗菌作用。對快速生長NTM中的偶發分枝桿菌有一定的抗菌活性；大多數膿腫、龜分枝桿菌對其耐藥。
米諾環素：
對緩慢生長分枝桿菌如MAC、蟾、堪薩斯分枝桿菌等抗菌活性較弱，對戈登分枝桿菌有一定的抗菌作用。對快速生長NTM中的偶發分枝桿菌有較強的抗菌活性，對膿腫分枝桿菌有一定的抗菌活性，龜分枝桿菌對其耐藥。
複方磺胺甲噁唑：
對快速生長NTM中的偶發分枝桿菌抗菌活性強，對緩慢生長分枝桿菌如MAC及堪薩斯分枝桿菌等的抗菌活性弱；對蟾、戈登分枝桿菌有一定的抗菌作用，絕大多數膿腫、龜分枝桿菌對其耐藥。
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：孫丹雄
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