心電圖（electrocardiography， ECG或EKG）可能是臨床中應用最廣泛的一種檢查，在大多數醫院已經作為入院的常規檢查。不管是由醫生還是護士來做，心電圖操作不恰當導致的誤判還是時有發生的。今天我們就來看看心電圖的正確做法以及錯誤產生的影響。
心電圖各導聯的位置，我們早已熟記於心：
肢體導聯
：左臂黃，右臂紅，左腿綠，右腿黑；
胸前導聯
：V1位於胸骨右緣第4肋間，V2位於胸骨左緣第4肋間，V3位於V2與V4連線的中點，V4位於左鎖骨中線第五肋間，V5位於左腋前線與V4同一水平處，V6位於左腋中線與V4同一水平處；
其它一些不常做導聯：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。
其實關於心電圖如何標準化的問題，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次釋出了心電圖標準化操作指南。我們今天就結合這些指南和臨床實踐中的所見來探究一下其中需要注意的細節。
一些需要注意的細節
01
肢導聯過近
有一種說法十分流行：肢導聯只要遠離肩、髖即可，位置對心電圖影響不大，將肢導聯連線在更加近心處（比如靠近肘、膝關節的位置），可以減小肢體的電阻抗，使得心電圖更加清楚。
但是，有研究發現肢導聯的遠近會改變肢導電壓與Q波時長。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell標準中，RavL>1。2 mV被診斷為LVH，會受到肢導聯遠近的影響。在肢導聯位置方面至今仍存在爭議，因此建議還是將導聯放置在手腕、腳踝。
02
胸導聯導聯位置不當
其實對於胸導聯來說，最重要的是心電圖可重複性（reproducibility），這也是為什麼我們會以各種體表標誌來描述胸導聯位置。
早年有研究稱，在男性中只有一半的心電圖可以重複（兩次導聯位置在1cm內），女性則更少。
現在一些研究主張將V5放置在V4與V6之間而不是腋前線，認為這樣可以增加可重複性，這一方法可以在腋前線不確定的患者中使用。
由於臨床繁忙或者數肋不仔細的原因，時常會有操作者誤將V1、V2導聯放置在第2、3肋間。
有研究表明，V1、V2導聯每提高一個肋間隙，相應的R波就會降低0。1 mV，有可能導致造成R波遞增不良甚至誤判為前壁心梗。而且高位的V1、V2可能會造成rSr‘波形及T波倒置，可能會被欠缺經驗的臨床醫生誤判為右束支傳導阻滯（RBBB）。
圖1 A、B分別為兩例高位V1、V2導致的“假RBBB”［3］
類似的，V3、V4放置過高或者V5、V6放置過低也會導致低電壓，出現類似前壁心梗的表現。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由於V3、V4的相對高位，也會造成這一現象。同時，V5、V6放置過低對電壓的影響可能會干擾RV5+SV1標準對左室肥大的判斷。
長期住院患者的心電圖因為不同值班醫生的原因可能會導致較大的偏差，因此建議將導聯位置在面板上標出。
在一些肥胖或女性患者中較大的乳房對胸導聯的連線造成了困難。對於這類患者，應將胸導聯連線在乳房旁邊而不是乳房上，這樣一方面可以減小乳房中脂肪組織巨大的電阻抗，另一方面可以讓多次測量的位置固定。但現在也有一些研究表明，將電極放置在乳房頂部會增加多次心電圖的可重複性。
圖2 一個很有趣的研究，顯示了V2受位置的影響（需要把手機翻轉過來看）［4］
03
肢體運動
運動時的肌電會影響心電測量。肢體運動不僅包括我們肉眼可見的動作，也包括不可見的纖顫等。為了儘量減少這類影響，我們要求室溫高於18℃、患者全身放鬆。
如果患者是嬰幼兒或者肌電干擾較大，可以採用Mason-Likar方法：將上肢導聯放在鎖骨下窩三角肌內側，下肢導聯放置在髂棘與肋緣在腋前線的中點處。
圖3 Mason-Likar各肢導位置，RA、LA、RL、LL分別代表右臂、左臂、右腿、左腿
Mason-Likar方法其實早就廣泛應用於臨床，比如24小時動態心電圖。現在大量的試驗證明，Mason-Likar法可以獲得較為準確的心電圖。
但和上文肢導聯遠近的問題一樣，這個方法對於肢導聯電壓的測量會有影響，但如果我們用來觀察心電圖的動態變化的話，影響很小且不易受干擾。
04
周圍電線的影響
各種操作指南中確實都會提到其它電線對於心電圖機的影響，因此要遠離電線，是否有道理呢？其實怕電線的是心電圖機的訊號線。
英文中有“powerline interference”一詞，專門用來形容電線對於訊號線的影響。我們生活中也有這種例子，比如電線對於有線電視訊號的干擾。這種影響主要是由於電線中變化的電流產生了磁場，在訊號線中形成了感應電流；如果訊號線中的訊號電流比較小的話，那麼就會受到很大的干擾。
圖4 電線對於心電圖的影響舉例，上圖為干擾後的心電圖
心電圖檢查操作指南
４．１ 準備工作
操作者準備：
在對受檢者進行檢查前，操作者務必認真閱讀申請單，核對好受檢者姓名、編號等重要資訊資料，或掃碼確認受檢者身份資訊，記載或錄入記錄系統；應快速瞭解申請檢查的目的，瞭解對描記有無特殊要求；
檢查心電圖機各條線纜的連線是否正確，包括導聯線、電源線等，導聯線保持順暢，勿纏繞；
對初次受檢者，操作者須事先做好溝通解釋工作。
受檢者準備：
接受心電圖檢查前，受檢者應稍事休息，保持平靜，避免緊張；
檢查前２ｈ不吸菸，不飲茶、咖啡和酒等刺激性飲品；
受檢者儘量穿著寬鬆，方便心電圖檢查；
放置電極部位的面板如有汙垢，應先進行面板清潔；
如放置電極部位毛髮過多，則應剃除區域性毛髮，以減少電阻。
４．２ 心電圖電極安放
在被檢查者兩手腕關節上方及兩側內踝上部用導電介質，清潔區域性面板，按照順序放置好電極片和連線導聯線，通常為紅色導聯線連線右手手腕、黃色導聯線連線左手手腕、藍色（或綠色）導聯線連線左下腳踝、黑色導聯線連線右下腳踝（缺失上肢應放在該側肩部，缺失下肢應放在該側肢體的臂部），胸、背部導聯放置位置如表１所示。其中Ｖ１～Ｖ６ 的電極顏色分別為紅、黃、藍（綠）、橙、黑、紫。
某些進口心電圖機的導聯線外掛上注有ＲＡ（右上肢）、ＬＡ（左上肢）、ＬＬ（左下肢）、ＲＬ（右下肢），按照其提示與相應電極片連線即可，不受導聯線顏色限制。
女性乳房下垂者，電極片不應該放置在乳房上，應托起乳房後，在乳房下緣胸壁上放置相應的電極片；
乳房切除者應予註明。嬰幼兒心電圖檢查時，取仰臥位，保持安靜；
嬰幼兒哭鬧不合作時，可提前應用鎮靜劑使其安靜，再行檢查。
另外，嬰幼兒胸部導聯應選擇大小合適的電極片，不使用電極吸盤，以免對胸部造成損傷。
全部檢查完成後，關閉電源；部分機型需將各控制器旋鈕旋至最低點。
表１ 胸、背部心電圖導聯電極放置標準位置
導聯標準位置
Ｖ１ 胸骨右緣第４肋間隙
Ｖ２ 胸骨左緣第４肋間隙
Ｖ３ Ｖ２與Ｖ４連線中點
Ｖ４ 左鎖骨中線第５肋間隙
Ｖ５ 左腋前線Ｖ４同一水平（即第５肋間隙）
Ｖ６ 左腋中線Ｖ４、Ｖ５同一水平（即第５肋間隙）
Ｖ７ 左腋後線第５肋間隙
Ｖ８ 左肩胛下線第５肋間隙
Ｖ９ 左脊柱盤線第５肋間隙
Ｖ３Ｒ Ｖ１和Ｖ４Ｒ連線中點
Ｖ４Ｒ 右鎖骨中線第５肋間隙
Ｖ５Ｒ 右腋前線第５肋間隙
疑有急性心肌梗死、首次做心電圖檢查者，應予做１８導聯心電圖，胸壁各導聯部位應做好標記，以備複查定位。
４．３ 正確描記心電圖
（１）單通道心電圖機，描記順序
一般為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６。
需要描記１８導聯心電圖時，描記順序為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６、Ｖ７、Ｖ８、Ｖ９、Ｖ３Ｒ、Ｖ４Ｒ、Ｖ５Ｒ。
（２）１２導聯心電圖同步採集儲存、三通道同步列印的心電圖導聯順序是：
第１列自上而下為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，第２列自上而下為ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ，第３列自上而下為Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３，第４列自上而下為Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６。
（３）１２導同步列印心電圖，自上而下的導聯順序
是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４、Ｖ５、Ｖ６。心電圖採集標準時間是１０ｓ。當操作過程中發現房性早搏、心房顫動、室性早搏、室內差異傳導等異常心電圖現象時，可延長心電圖採集時間，以利於診斷和鑑別診斷。
因不同體位對１２導聯電壓及振幅有影響，受試者一般取平臥位
（特殊情況下采取坐位、半坐位，左側臥位或右側臥位等時，應予註明）。
當導聯之間心電圖重疊，影響分析時，可將該導聯的定準電壓設為５ｍｍ／ｍＶ，調整導聯間距，避免導聯之間出現波形重疊。