*僅供醫學專業人士參考
儘管目前的心衰治療共識建議使用指南指導的藥物治療策略（GDMT）治療射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），但註冊資料顯示HFrEF的GDMT治療率仍較低。
在PARAGIDM-HF研究中，應用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦的慢性HFrEF患者與應用依那普利組相比，可顯著降低心血管死亡率或心力衰竭（HF）住院率。因此，指南建議條件允許的HFrEF患者都改用沙庫巴曲纈沙坦治療。
改用沙庫巴曲纈沙坦是否需要早期調整基礎GDMT的啟動、劑量和維持尚不清楚。
近期發表在《European Journal of Heart Failure》的一項研究探究了使用ARNI對HFrEF患者應用β受體阻滯劑和MRA的影響。讓我們一起來看看吧！
研究方法
PARADIGM-HF是一項全球性、雙盲、主動對照試驗，納入了NYHA心功能分級II-IV級的HFrEF（射血分數≤40%）患者。
患者首先接受連續的主動匯入期，即依那普利從小計量滴定至10mg bid，隨後使用沙庫巴曲纈沙坦滴定至200mg bid，以評估兩種研究藥物在目標劑量下患者的耐受性。
完成匯入期的患者，隨機接受沙庫巴曲纈沙坦200mg bid或依那普利10mg bid治療，隨後進行中位時間為27個月的隨訪。在隨訪6個月和12個月後，收集β受體阻滯劑（卡維地洛、美託洛爾和比索洛爾）和MRA（螺內酯和依普利酮）的使用情況和劑量資訊。
在基線狀態未接受β受體阻滯劑和MRA治療的患者中，隨訪比較了新啟動治療的情況。同樣，在基線狀態下接受β受體阻滯劑和MRA治療的患者中，在隨訪期間比較了停藥情況。
研究結果
１.基線特徵
總的來說，在隨機分組的8399名患者中，8398名（99。9%）在基線狀態有完整的β受體阻滯劑和MRA的藥物使用情況/劑量資料。在隨訪12個月後，分別獲得了7341名（87。4%）和7340名（87。4%）接受β受體阻滯劑和MRA治療的患者完整的藥物/劑量資料。
２.在12個月隨訪期間，β受體阻滯劑的使用情況
兩組間β受體阻滯劑的使用在基線情況下相似（沙庫巴曲纈沙坦87。4%：依那普利86。8%，P=0。40），在6個月（88。0%：88。2%，P=0。88）和12個月隨訪時均相似（87。9%：87。6%，P=0。63）。
在基線狀態下使用β受體阻滯劑的所有患者中，有47。7%的患者使用劑量大於50%的目標劑量，17。4%的患者使用劑量大於100%的目標劑量。
在任何時間點，沙庫巴曲纈沙坦和依那普利組的平均β受體阻滯劑應用劑量均無顯著差異（表1）。
表１。 按治療分配隨時間變化的循證治療劑量
接受沙庫巴曲纈沙坦治療的患者，
在基線時使用≥50% β受體阻滯劑目標劑量的比率較高（42。7%：40。4%，P=0。036），但在隨訪6個月（43。2%：41。9%，P=0。24）和12個月（43。8%：42。6%，P=0。24）後沒有顯著差異（圖1）。
圖１。按治療分配的β-受體阻滯劑使用劑量
根據在6個月以及12個月隨訪情況，在沙庫巴曲纈沙坦和依那普利組中，基線未使用β受體阻滯劑的患者起始用藥頻率較低且相似（圖2A），基線服用β受體阻滯劑的患者停藥頻率也相似（圖2B）。
圖２Ａ。隨訪開始後起始藥物使用
圖２Ｂ。隨訪開始後停用藥物
３.在12個月隨訪期間MRA的使用情況
接受沙庫巴曲纈沙坦治療的患者，
MRA使用率在基線時（53。9%：56。4%，P=0。02）
和隨訪6個月時（53。4%：56。9%，P=0。05）均低於依那普利組。
而隨訪12個月後，兩組使用MRA的比例沒有顯著差異（54。6%：56。0%，P=0。23）。在所有時間點，各組間螺內酯和依普利酮的平均使用劑量相似（表1）。
在未進行MRA治療的患者中，
使用沙庫巴曲纈沙坦和依那普利的兩組在治療6個月和12個月後，起始MRA的治療沒有顯著差異（圖2A）。
然而，在接受MRA治療的患者中，與依那普利組相比，接受沙庫巴曲纈沙坦治療的患者在隨訪6個月後停用 MRA的發生率較低 ［101例（4。7%）：132例（5。9%），P=0。08］，在隨訪12個月後此差別更為顯著［125例（6。2%）比187例（9。0%），P=0。001］（圖2B）。
結果討論
考慮到對HFrEF患者疾病改善的多種益處，在心衰患者治療中應著力實現多種推薦藥物聯合治療的方案。
然而，許多療法都會影響血流動力學、電解質平衡和腎功能，預先啟動某些GDMT藥物可能會影響其他核心治療藥物隨後使用的耐受性。所以在不影響其他基礎療法的情況下整合新的GDMT是HFrEF治療的一個主要目標。
在PARADIGM-HF試驗中，服用沙庫巴曲纈沙坦的患者MRA的停用率較低。
這表明使用沙庫巴曲纈沙坦可能有助於應用MRA的維持。對腎功能的有利影響可能促進持續的MRA治療。
先前的研究報告也發現，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦的高鉀血癥發生率較低，這也可能是MRA停用率較低的原因。因為GDMT的治療變化更可能發生在住院期間，而眾所周知沙庫巴曲纈沙坦可促進臨床穩定性，所以較低頻率的MRA中斷可能與應用ARNI後較低的心衰住院率和治療改變率有關。
現在共識宣告建議適合使用ARNI的患者應儘早啟動ARNI治療，因為其似乎不會導致其他基礎性GDMT藥物的停用。
研究結論
HFrEF的GDMT治療方案需要同時平衡多個因素，包括血流動力學、腎功能、電解質、耐受性和依從性等等。
在PARADIGM-HF試驗中，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦的起始治療不影響β受體阻滯劑的使用和劑量，並且與基礎MRA治療的中斷較少相關。這些結果表明
使用沙庫巴曲纈沙坦可將其他背景HFrEF治療的中斷降至最低，並可能促進MRA的持續使用。
Effect of sacubitril/valsartan vs。 enalapril on changes in heart failure therapies over time： the PARADIGM-HF trial。Eur J Heart Fail。 2021 Sep；23（9）：1518-1524。 doi： 10。1002/ejhf。2259。
作者：王學思 首都醫科大學附屬北京安貞醫院