作者 | 蔣朝暉 劉蕾 何付寬
單位 | 貴陽市第一人民醫院
1
前 言
紅細胞增多常分為：真性紅細胞增多症（polycythemia vera，PV）、繼發性紅細胞增多症以及相對紅細胞增多症。三者實驗室指標均表現為血紅蛋白與紅細胞計數增加，JAK2V617F基因突變是區分良性與惡性的關鍵指標。
本案例回顧性分析一例紅細胞顯著升高患者的診療過程，從臨床症狀、生活習性分析入手，結合實驗室指標鑑別診斷，最終找到致病元兇。
2
案例經過
患者，男，60歲，20餘年吸菸史，已戒菸20年；1年前無明顯誘因出現頭昏，反覆發作；1個月前（2020年8月）體檢時發現紅細胞計數（RBC）6。06×1012/L、血紅蛋白（Hb）186g/L及紅細胞壓積（Hct）57。1%顯著升高。
體查手掌邊緣呈絳紅色（圖1），肝脾無腫大；輔助檢查提示心、肺功能大致正常；血清促紅細胞生成素（EPO）：11。40 mIU/mL ，參考範圍（4。3-29。0 mIU/mL）；鐵蛋白：173。7 ng/mL，參考範圍（30-400 ng/mL）。
圖1 患者手掌邊緣呈絳紅色
骨髓細胞形態分析：
骨髓增生活躍-明顯活躍，粒紅比倒置（粒：紅=1：1），成熟紅呈擁擠排列（圖2）；NAP染色陽性率12%、積分30（本室參考範圍：陽性率
圖2 骨髓細胞形態（瑞氏-吉姆薩染色，100×）
骨髓細胞流式檢測：
未見明顯異常；骨髓病理：2020年9月23日：骨小梁只見脂肪細胞，未見造血細胞，不排除取材原因；2020年9月28日：骨髓造血細胞增生活躍，三系造血細胞可見，紅系增生明顯（圖3）。
圖3 骨髓病理（HE染色，40×）
染色體核型分析：
核型：46，XY［20］，分析20箇中期分裂象，未見克隆性結構和數目異常（圖4）。
圖4 患者染色體核型分析（細胞培養法G顯帶）
基因突變檢測
BCR-ABL融合基因檢測（p210，p190，p230）均為陰性；MPN/MDS相關基因突變檢測：
（1）ASXL1突變頻率47。7%，突變命名NM_015338：c。3070A>G（p。T1024A）exon12，該突變臨床意義未明；
（2）JAK2、CALR、CBL等常見29種相關基因未見突變（圖5）。
圖5 患者MPN/MDS相關基因突變檢測
經過骨髓病理活檢、骨髓細胞形態分析、染色體核型分析以及骨髓細胞分子病理檢測，基本排除了真性紅細胞增多症。結合患者患有“重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵”，初診為“繼發性紅細胞增多症”。
給予放血200mL、補液擴充血容量以及呼吸機吸氧治療，目前該患者RBC5。17×1012/L、Hb174 g/L，血氧飽和度96%（2020年10月12日）。
3
案例分析
1975年國際PV工作組（PVSG）首次提出PV診斷標準，國際上現用的診斷標準有WHO（2016）標準（表1）和英國血液學標準化委員會（BCSH）修訂標準（2018）（圖6），《真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識（2016年版）》採用了WHO（2016）標準。
圖6 英國血液病學學會（BSH）關於紅細胞增多症的診斷路徑
上述指南在血紅蛋白含量（HGB）、紅細胞比容（HCT）的標準上有所差異，但骨髓活檢病理細胞學分析以及JAK2基因突變檢測在PV的診斷和鑑別診斷中均佔有很大權重。
根據上述診斷指南，在排除真性紅細胞增多症之後，需要結合患者的基礎疾病以及生活習性尋找真正的病因。患者心肺功能大致正常，沒有高原生活史，但存在重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（俗稱打鼾），據此初步診斷為繼發性紅細胞增多症，其確診需要根據後期治療效果判斷。
4
總 結
沿用血液學、形態學、細胞遺傳學和分子遺傳學研究結果綜合診斷方法在骨髓增殖性疾病的臨床實踐已被反覆驗證和改進，分子生物學技術（尤其是二代測序）取得了新的診斷和預後標誌物（ASXL1，EZH2， TET2， IDH1/IDH2， SRSF2，SF3B1等），為包括PV在內的骨髓增殖性疾病病理本質提供新的認識，也增加了診斷的可靠性和可重複性。透過現象看本質，對病理形態進行升維認知，是血液病診斷的必經之路。
【參考文獻】
［1］McMullin MF， Harrison CN， Ali S， Cargo C， Chen F， Ewing J， Garg M，Godfrey A， S SK， McLornan DP， Nangalia J， Sekhar M， Wadelin F， MeadAJ； BSH Committee。 A guideline for the diagnosis and management ofpolycythaemia vera。 A British Society for Haematology Guideline。 Br JHaematol。 2019 Jan；184（2）：176-191。
［2］中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組，真性紅細胞增多症診斷與治療中國專家共識（2016年版），中華血液學雜誌，2016，37（04）： 265-268。
END
說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。
編輯：徐少卿 審校：陳雪禮