Takotsubo綜合徵以左室短暫的區域性收縮功能障礙為特徵，類似心梗，無阻塞性冠狀動脈疾病或斑塊急性破裂的血管造影證據。在大多數患者中，區域性室壁運動異常可超出單個心外膜冠脈灌注的範圍。Takotsubo綜合徵常表現為心電圖的ST段抬高。本病例介紹了一例Takotsubo綜合徵患者，其心電圖呈現三角形QRS-ST-T樣改變。三角形QRS-ST-T樣或 λ樣改變，是一種罕見的心電圖異常，目前已發現其與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期的不良預後相關。
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病例簡介
67歲女性，無既往病史。在近親葬禮上過度悲傷，4天后，因“突發胸痛和呼吸急促”到當地衛生中心就診。
表1 患者症狀時間軸
在當地衛生中心，其血流動力學狀態在幾分鐘內惡化，血壓降至60/30 mmHg，胸痛加劇，肌鈣蛋白T升高。心電圖顯示，前壁及下壁導聯廣泛的ST段抬高，缺血3級。無心臟雜音，但肺部有細小的捻發音，懷疑心臟水腫。
圖1 健康中心及入院時的心電圖
該採取怎樣的治療策略？
給予替格瑞洛、依諾肝素和阿司匹林治療，並立即送往醫院進行直接經皮冠脈介入治療（PCI）。在到達醫院時，患者發生劇烈胸痛，血壓為60/30 mmHg。心電圖顯示所有心前導聯和下壁導聯均出現了廣泛的ST段抬高。在II、III、aVF及V3–V6導聯ST段抬高呈三角形或λ形改變。患者的血氧飽和度為75%，超聲心動圖顯示射血分數為20%。
圖2 左冠狀動脈造影
患者反覆出現非持續性室性心動過速，心率為165 bpm。在室速發作期間，患者意識喪失，不需要進行電覆律。
在進行緊急冠脈造影的過程中，由於懷疑左主幹閉塞，立即將7-Fr的引導導管放入左冠狀動脈。
令人驚訝的是，患者並未出現冠心病跡象。冠脈血流輕微減少（TIMI II），這很可能是因為嚴重的低血壓導致。患者血流動力學不穩定，行光學相干斷層掃描（OCT）除外左主幹或左前降支的斑塊破裂或血栓形成。結果顯示冠脈完全正常。因此，停用替格瑞洛和阿司匹林治療。
因懷疑Takotsubo綜合徵，患者被轉入重症監護室。使用無創呼吸機，靜脈滴注左西孟旦及靜脈注射速尿進行心源性休克的治療。口服300mg胺碘酮，靜脈注射利多卡因1200mg/24h，並口服30mg利多卡因治療反覆的室性心動過速。
肌鈣蛋白T升高的最大值為500 ng/L（
患者的心電圖呈三角形QRS-ST-T（TW）心電圖改變，血流動力學紊亂，仍有反覆的非持續性室速。
超聲心動圖顯示，患者呈典型的心尖球樣改變，射血分數為20%，左室心尖部有血栓形成，如圖4。以100 mg*2 s。c進行低分子肝素治療。
圖3 左主幹和左前降支的OCT掃描結果
圖4 患者在重症監護室的心電圖和超聲心動圖
注：左室心尖部有血栓
考慮讓患者進行左心室機械輔助支援治療，但患者所在醫院並沒有這類裝置，然而患者的血流動力學紊亂，轉診至最近的可行醫院並不安全。若患者病情進一步惡化，則考慮使用LUCAS胸外按壓系統進行轉運。
值得慶幸的是，在幾天內患者的病情穩步好轉，一週後出院，射血分數已升高至35%。由於患者存在血栓，因此在最初入院期間便應用華法林。在住院的第6天，國際標準化比值（INR）達到2。0時，停用低分子肝素。
一週內，心電圖顯示的ST段改變幾乎完全消失，V3-V4導聯出現輕微的T波倒置。QRS波較窄，下壁和前壁導聯出現Q波。
隨訪1個月顯示，患者無症狀，射血分數幾乎正常（50%），無心尖血栓跡象。心電圖顯示ST段完全消失，Q波消失，I、aVL和V2-V6導聯的T波倒置，如圖5所示。
圖5 隨訪1個月後的心電圖
2個月後，心臟磁共振成像檢查顯示，血栓已溶解，僅發現輕度的心尖運動功能障礙和晚期增加，與Takotsubo相符。停止華法林應用。
9個月後，患者症狀完全消失，但心電圖仍顯示V2-V6導聯T波倒置。兩年後，心電圖和超聲心動圖完全正常，患者僅應用β受體阻滯劑。
病例討論
在疑似急性冠脈綜合徵（ACS）的患者中，Takotsubo綜合徵是一種相當常見的發現。既往研究表明，Takotsubo綜合徵的住院死亡率與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相似。20%的患者入院時的血流動力學不穩定，15%的患者需要進行藥物或機械迴圈支援治療。心電圖顯示ST段抬高、ST段壓低和/或T波倒置。如果出現ST段抬高，則推薦進行急診冠脈造影，以除外急性冠脈閉塞。
STEMI患者的嚴重缺血（3級）可使QRS波末端變形，S波消失或J點/R波比值≥50%，且與預後不良相關。截至目前，在6例Takotsubo綜合徵患者中報道了ST段下斜型或λ形抬高的形態。在5例有這類心電圖表現的患者中，患者的平均射血分數為32%，所有患者均有院內併發症，包括心源性休克，且2例患者因難治性心源性休克在院內死亡。有趣的是，入院後6h，患者的ST段抬高幅度最大。在本病例中，患者在達到醫院時的ST段抬高同樣較在衛生中心時的更為嚴重。
這種心電圖模式並非僅出現在STEMI和Takotsubo綜合徵患者中。在一例年輕的無缺血的非典型Brugada綜合徵男性患者中，下側壁導聯同樣出現過類似的心電圖模式。這種心電圖模式與多形性室速、室顫和心源性猝死相關。
在STEMI患者中，3b級缺血常用來描述這種現象，其通常被認為是嚴重心肌缺血的標誌。Aizawa等報道了一種類似的心電圖模式（下斜型ST段抬高伴T波負向），其為急性心梗期間室顫的預測因子。
結語
在Takotsubo綜合徵中，罕見的三角形QRS-ST-T或λ樣的心電圖改變與心源性休克和室性心律失常相關。
醫脈通編譯自：Tuukka Joki， Kjell Nikus，Jari Laukkanen。 The electrocardiographic ‘triangular QRS-ST-T waveform’ pattern： a marker of severe haemodynamic compromise in Takotsubo syndrome—a case report。European Heart Journal - Case Reports。 2020； 4（3）： 1-6。