中醫書友會第2209期
每天一期，陪伴中醫人成長
I
導讀：
對於空調器廣泛使用於養尊處優的當代人來說，趙錫武老先生50年前寫的這篇文章應該很有前瞻性。心腦血管病乃至抑鬱病的陽虛陰寒證，已成眼下尚未被人重視但發病率卻越來越高的新趨勢，重溫先生的扶陽抑陰說，抑或大有裨益。（編輯/王裡）
扶陽抑陰
作者/趙錫武
一、從兩本書談起
我願意推薦兩本書。一為金元時代王好古《陰證略例》，一為清代趙獻可《醫貫》。依我臨床所見，陽虛、陰寒之證，實為難辨難治。尤其在心腦血管病的治療中，有極重要價值，應當細心探討。
海藏老人《陰證略例》，曾遭受不少人指責。謂其用藥辛燥溫熱，治病有偏。其實不然，倘若對那些心腎陽虛，陰邪內閉者，不敢以大劑辛溫扶陽之品，豈能治病？我對海藏老人所論附子用法頗為欣賞，所以，我每每提倡用真武湯就不要怕附子量大。取其鼓動心陽，抑陰邪上乘。
海藏雲：傷寒，人之大疾也，其候最急，而陰證毒為尤慘；陽則易辨而易治，陰則難辨而難治。若夫陽證，熱深而厥，不為難辨，陰候寒盛，外熱反多，非若四逆脈沉細欲絕易辨也。至於脈鼓擊有力，加陽脈數倍，內伏太陰，發煩躁欲坐井中，此世之所未喻也。
獻可之《醫貫》，也受到名家指責。獻可謂：“其實陽統乎陰，天包乎地，血隨乎氣。”又說：“治血必先理氣，血脫益氣。故有補血不用四物湯之論。如血虛發熱，立補血湯一方，以黃芪一兩為君，當歸四錢為臣。氣藥多而血藥少，使陽生陰長，又如失血暴甚欲絕者，以獨參湯一兩頓煎服，純用氣藥。”
任何一本書，不免有偏。然只要有一個論點在某種意義上有價值，就要加以研究探討，在實踐中加以驗證。進而取得新見解，將其理論提高一步，這才是我們應取的態度。
二、驗案舉例
例1．尺脈不至者重用黃芪案
患者張某，男，65歲，幹部。12月18日會診。心電圖證實為冠狀動脈供血不足，心房纖顫。中醫辨證，據其畏寒、心悸、尺脈不至、舌無厚苔，斷為氣損陽衰。由於心陽不振，則寸口脈尺不到矣。遂予理中湯法論治。
處方：紅參、白朮各15克，乾薑、炙甘草各10克，黃芪45克。
用藥1周，頗覺平穩，心悸輕，可以登至三樓而不喘，畏寒之感亦見好轉。因略有腹脹，前方又加陳皮、枳殼各15克。再2周後觀察，脈象平和，寸關尺皆勻。複查心電圖提示：慢性冠狀動脈供血不足已見明顯改善（繼發性ST-T改變消失），心房纖顫長達4個月，竟轉為竇性心律。
這位病人陽虛無疑，然何必用此辛燥大熱之品？須知不重用黃芪，斷不可愈。何據？海藏老人《陰證略例》內“陰陽寒熱，各從類生，服藥同象”有謂：“尺脈不至者加黃芪”句，頗受啟發矣。我還有下列體會：凡心悸動甚，尚可伍茯神、桂枝，以通陽安神，當胸中痞滿或痛者，更可取附子散寒復脈，令血氣條達。倘若確有津虧陰耗為著者，當仿許學士白薇湯意。
例2．陰寒內結取大黃附子湯案
患者劉某，男，41歲，職員。因患慢性腎炎、尿毒症而入院治療。患者住院期間伴發腎性高血壓腦病，血壓竟達220/130毫米汞柱。雖多種降壓西藥並用，仍未能控制。我會診查房時，按其脈弦緊有力，又伴有感染而身熱不解，視其舌苔垢膩，且聞及異味撲鼻，遂追問其大便情況，已3日未通。近來3月餘，胃納頗差，每遇飲食則導致噁心、嘔吐，竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀其神志，淡漠無應，又厭煩問診之繁。查腹所見，隆隆然。
主管醫生議論紛紛，有云虛證者，有云實證者，有主張取和胃通解之品，有主張用平肝熄風，以防肝風內動之慮等等。我反覆考慮這些議論後，聯想到《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》內容，有“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”一條。考慮病家“腹脹隆隆”，與“脅下偏痛”有何不同？其身熱，倘若表證，為何脈不浮數，反見弦緊？難道不可以“溫藥下之，宜大黃附子湯”？雖也有散寒止嘔，溫經定痛之附子粳米湯，但恐力不專，棄而不用。乃擬大黃（後下）15克，附子（先煎）30克，細辛6克。煎服。
不料藥後3天，在撤掉西藥降壓劑情況下，血壓稍見下降（200-190/120-110毫米汞柱），大便亦通下一次，濁垢膩苔，亦見輕減，診其脈，也略有柔和之象。隨後變化方藥，進行調整，穩定3周。但終因關格之病，滴尿不見，搶救無效而亡。
此案運用大黃附子湯，取附子之溫經祛寒，取大黃推陳致新，取細辛散寒通陽方面，是抓住了當時虛實並見，寒熱交錯複雜病情中的寒邪內閉之主證。緩解了當時所謂“腎性高血壓腦病”的危險證候。但關格一證，終因未得其術，而告無效。至今仍頗覺不安。
例3．寒痰飲患取己椒藶黃湯案
患者蔡某，女，65歲。因患肺心病住院。周身高度浮腫，喘咳、不得平臥，腹脹，口乾、舌燥，二便不利。心電圖報告：可見肺型P波。X線胸部攝片：右心室段明顯延長膨隆，兩肺廣泛性索條狀模糊陰影。西醫根據病史及檢查所見，診斷為：老年性慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ級。
綜觀前症，參以脈尚有餘，舌紫苔膩，證屬陽氣阻遏，津液不能上承之故。遂取溫下逐水，前後分消之劑——己椒藶黃丸方意治之。用藥：防己、葶藶子各30克，椒目15克，大黃、麻黃各10克，補骨脂15克。煎服。藥後5天，咳喘輕減，二便通暢，水腫見消，病情緩解。
本例方意既扶陽抑陰，又本肺腎同治。方內有防己與葶藶子二味，相配伍瀉肺水，有極妙之處。又麻黃開肺竅，補骨脂固腎氣，亦相得益彰。辛通以補，清上以降，這就是此方的本意。
據云，近年有不少報告謂：葶藶子對肺心病心衰者，有一定療效。看來本藥在防治肺心病方面，可能有一定苗頭。查《藥性本草》謂本藥有“療肺癰、上氣咳嗽，止喘促，除胸中痰飲”。李時珍《本草綱目》更明確說：“肺中水氣膹滿急者，非此不能療。”以我自己的經驗體會，本品終歸屬清化熱痰一類藥品，倘若寒痰內留者，仍宜同辛散之品相伍。所以，我常將麻、桂、防己、椒目同用，以治肺中寒飲。
例4．中焦虛寒取理中湯案
在1962年時，有位農民患“急性胃腸炎”，我受本院同志囑託給予治療。因食納不當，2天來有嘔吐、便溏、脘腹脹痛，自取溫水瓶置腹中，可得痛解，其脈沉，舌苔薄白略膩。我認證為中焦虛寒，擬溫中健脾法治之。
時有跟我工作同志，觀其體胖，叩其心界向左擴大，疑有心臟病，囑查心電圖：回報謂左室肥厚勞損（RV5、Vq>25毫米，RV5+Sv>40毫米，心電軸左偏，STV4、V5下移達0。075毫伏）。血壓為160/114毫米汞柱。進而云有高血壓性心臟病。
我仍以附子理中法論治。處方：黨參30克，白朮、乾薑、炙甘草、半夏、附子（先煎）各15克，吳萸10克。不料3劑後，嘔吐、腹脹、便溏一派中焦虛寒之證，竟然全部消退。我同事，執意要觀察本方對其心臟影響，然病者無心痛、胸悶之主訴，仍以本方觀察治療。
藥後第八週時，心電圖報告雲：ST段下移導聯已返回基線。醫患都覺意外高興。可見取附子理中法，以扶陽抑陰，對心臟功能以及供血情況也有所裨益的。