疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗（International Association for the Study of Pain， IASP），是機體對損傷或潛在損傷的重要反射訊號和不愉快體驗，同時也是骨科醫生進行臨床診療工作的重要依據。
疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據持續時間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統、神經系統的外力或其他損傷相關，如術後疼痛或創傷性疼痛、感染源性疼痛等。骨科手術治療或運動系統創傷所造成的急性疼痛，發生率近乎100%，因損傷程度和個體感受的差異，疼痛程度存在個體差異。
規範化的疼痛管理可以在提高醫療質量的同時達到節約醫療成本的效果。當前國內外雖有多個骨科疼痛相關指南或共識，還存在以下侷限：
①國內外骨科醫生對疼痛的認識度不同；
②國內外骨科醫生臨床實踐環境不同；
③國內外醫生對不同種類鎮痛藥物的使用經驗和了解程度不同；
④國內不同地區醫療保險藥品收錄內容不同；
⑤國內疼痛相關指南的方法學和報告質量低於國際水平，多未結合國內醫療體系以及醫療保險藥品目錄，多未採用國際通用指南制訂方法。
骨科常見疼痛相關定義
按疼痛持續時間分為急性疼痛和慢性疼痛
急性疼痛：運動系統新近產生並持續時間較短的疼痛，持續時間通常在30天內，包括術後疼痛、創傷引起的疼痛等。
慢性疼痛：一直存在的或反覆發生的持續性疼痛，其疼痛程度和持續時間導致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質量。其特點是疼痛持續時間超過預期的組織癒合時間或伴發於骨關節炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合徵、周圍神經病理性損傷等慢性疾病［17，18］。
按疼痛發生機制分為神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛
神經病理性疼痛：由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛［19］。
傷害感受性疼痛：因非神經組織受到實質的或潛在損傷引起的疼痛［20］。
骨科疼痛管理相關臨床問題及推薦意見
常見的慢性繼發性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛？
疼痛按照其病理機制可分為傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎症反應相關。神經病理性疼痛與機體神經損傷、痛覺系統的外周敏化和中樞敏化有關，其典型表現包括自發性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛，痛覺過敏和痛覺超敏或誘發痛。臨床上兩種疼痛通常是並存的，稱之為混合性疼痛［20］。混合性疼痛在慢性疼痛中較常見，如下腰痛、骨關節炎、慢性術後痛等［21-24］。
推薦意見：
骨骼肌肉系統退行性病變等引起的慢性繼發性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛（B級）。
骨科常見疼痛管理目標應如何設定？
當前國內對骨科中常見疼痛管理水平尚不盡人意，其原因除醫患雙方重視程度不足外，也受限於當前的藥物和其他治療風險。疼痛管理需要考慮患者可耐受的疼痛程度和可耐受的藥物不良反應。針對急性疼痛，當前的圍手術期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理與減少術後併發症和加速康復有關［28-32］。針對慢性疼痛，疼痛持續時間和強度影響著患者生活質量和身心，但因其需要長期用藥，還需要慎重評估患者用藥的安全性。
推薦意見：
針對骨科圍手術期患者，疼痛管理不宜影響患者睡眠，不宜影響患者日間進行康復訓練。根據患者具體情況，動態評估患者疼痛程度，調整疼痛用藥方案；針對慢性疼痛患者，疼痛目標為力爭使疼痛不影響患者日常基本生活、維持正常體位，注意長期用藥安全（C級）。
創傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理？
對創傷患者，需排除顱腦、胸、腹腔損傷並給予相應的骨科治療，仍有疼痛時，可用藥物控制。當前對於急性輕度疼痛，多個指南或臨床研究證據均推薦對乙醯氨基酚、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-in-flammatory drugs， NSAIDs）類藥物治療；在疼痛控制不佳情況下，聯合使用阿片類藥物，需要評估患者獲益和風險［33-35］。鑑於NSAIDs類藥物的獲益和風險，使用該類藥物應該儘可能低劑量短療程。疼痛控制不佳時，推薦聯合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。
推薦意見：
對於創傷患者，明確診斷並當接受相應骨科治療後仍存在疼痛，在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酞氨基酚或NSAIDs類藥物，如：雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據患者疼痛程度，儘可能短時間用藥。中重度疼痛鎮痛效果不佳時，建議聯合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物（A級）。
如何使用藥物對骨科圍手術期疼痛進行管理？
骨科圍手術期疼痛包括術前慢性疼痛、創傷性急性疼痛以及手術後急性疼痛，疼痛程度多為中重度。除既往慢性疼痛殘留的神經病理性疼痛外，疼痛性質多為傷害感受性疼痛。圍手術期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預防性鎮痛，即多種作用靶點的藥物聯合應用，多種鎮痛途徑聯合應用，以達到單種藥物最小劑量使用的目的。
關節置換手術疼痛程度較為劇烈，且術後康復要求較高，其圍手術期疼痛管理藥物聯用方案包括：區域性麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯合包括：神經阻滯、關節區域性麻醉、患者自控鎮痛、鎮痛藥物（外用或靜脈或口服）等［36］。其他手術型別應根據具體情況進行相應調整。
合併神經病理性疼痛的患者，可聯合使用抗癲癇類藥物［37］。可選擇聯合使用緩釋的阿片類製劑協助進行術後疼痛管理，如果患者術前因慢性疼痛使用緩釋長效劑型阿片類藥物時，入院後應繼續使用［38-41］。
不良反應方面首先應關注短期NSAIDs的胃腸道不良反應［42］。NSAIDs相關的消化道風險可實行以下風險分層：①低危：無危險因素；②中危（1～2個危險因素）：年齡＞65歲，大劑量使用NSAIDs藥物，既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史，同時使用阿司匹林、抗凝劑或糖皮質激素；③高危（＞2個危險因素）：中危危險因素+既往復合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史。此外，還應關注藥物對心腦血管風險的影響。
推薦意見：
根據患者合併疾病等情況，可採用NSAIDs聯合阿片類藥物為基礎的多模式鎮痛。胃腸道不良反應風險較高的患者，慎用非選擇性NSAIDs，推薦選擇性COX-2抑制劑（A級）。聯合使用非阿片類中樞鎮痛藥（如曲馬多）或阿片製劑（如嗎啡等），應注意不良反應管理（A級）。術前使用緩釋長效劑型阿片類藥物者，可繼續使用（D級）。
如何使用藥物對骨科術後慢性疼痛或慢性創傷性疼痛進行管理？
研究調查發現，術後3個月48%的骨科手術患者存在持續性疼痛，其中43%存在神經病理性疼痛［43］。對於此類患者，給予疼痛藥物處方前可透過DN4問卷［44］評估其是否存在神經病理性疼痛。
單純神經病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀或三環類抗抑鬱藥物；疼痛控制不佳時聯用或換用曲馬多、以及丁丙諾啡、芬太尼、嗎啡、鹽酸羥考酮等阿片類藥物［20］。
對於混合性疼痛可考慮NSAIDs類藥物和神經病理性疼痛治療藥物或阿片類藥物聯合使用，對於難以控制的爆發痛或神經病理性疼痛，可以考慮行脊髓電刺激治療［45，46］。
推薦意見：
單純神經病理性疼痛可使用普瑞巴林等治療（A級），效果不佳時可聯合或換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等（B級）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs類藥物，效果不佳時可換用曲馬多或丁丙諾啡外用劑等，但需要注意長期用藥安全（B級）。
慢性繼發性骨骼肌肉痛如何選擇鎮痛藥物？
慢性繼發性骨骼肌肉痛的特點是隨著疾病進展，其疼痛程度會越來越重，持續時間越來越長；疼痛性質為傷害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多為老年人，合併症多，肝腎功能儲備下降。當前尚無明確干預措施能延緩骨骼肌肉系統退行性病變的進展和改善患者功能，疼痛控制效果是進行慢性疼痛管理的本質需求。
應根據患者具體情況進行選擇NSAIDs類藥物治療，並儘量低劑量、短療程、單種藥物進行治療［34，35，47］。在疼痛控制不佳或疼痛程度為中重度，且影響睡眠時，需要聯用或換用曲馬多或阿片類藥物以及鎮靜、抗焦慮藥物。阿片類藥物應從低劑量起始，逐漸加量，調整至最小有效劑量後持續治療。阿片類藥物的選擇應考慮其長期應用的劑量安全和藥物濫用風險。
推薦意見：
推薦使用NSAIDs類外用製劑或口服制劑，單一藥物儘量短時間，低劑量使用（A級）。疼痛控制不佳或有NSAIDs類藥物慎用的患者可換用曲馬多或低劑量阿片類藥物緩釋製劑（B級）。
常見的繼發性骨骼肌肉痛的其他藥物治療
骨質疏鬆和骨關節炎為骨科中常見疼痛的病因，除鎮痛外，還需聯合其他藥物治療。骨質疏鬆性椎體骨折的其他藥物治療包括鈣劑補充、活性維生素D3補充、骨代謝調節劑等，應根據患者具體骨密度、激素水平、年齡等因素綜合選擇治療措施［48］。治療骨關節炎的其他藥物包括氨基葡萄糖、肌肉鬆弛劑及神經營養藥物。研究顯示，氨基葡萄糖有緩解骨關節炎疼痛的潛力［49］。
推薦意見：對於骨質疏鬆性椎體骨折患者，應積極治療骨質疏鬆，注意鈣劑和活性維生素D3的補充。對早、中期骨關節炎，可選擇氨基葡萄糖治療（C級）。
慢性繼發性骨骼肌肉痛的非藥物治療
對於慢性疼痛的非藥物治療，國內外推薦的骨關節炎和脊柱源性疼痛的干預措施也不相同。中等質量證據表明慢性脊柱源性疼痛應首先選擇非藥物治療與運動康復鍛鍊，包括頸項肌鍛鍊、腰背肌功能鍛鍊、針灸、太極、瑜伽等多學科康復手段［35］。針對骨關節炎的非藥物治療推薦包括區域性肌力訓練、減重、護具和支具的使用等［33］。
推薦意見：
慢性疼痛患者應進行綜合的患者教育，根據具體病情指導患者按運動處方在非急性期進行訓練（D級）。
如何進行骨腫瘤患者的慢性癌性疼痛管理？
骨腫瘤疼痛通常包括骨骼和肌肉的原發性腫瘤和轉移性腫瘤引起的疼痛。患者長時間經歷慢性中重度疼痛，表現為疼痛持續存在和爆發式急性發作。
當腫瘤造成神經壓迫或神經損傷時，還會表現為神經病理性疼痛。這類患者的疼痛管理應按照癌痛三階梯原則進行［50］。初始阿片類藥物可使用曲馬多或適合初始使用的阿片類藥物，劑量滴定期需要用速釋製劑進行藥物滴定，待疼痛控制平穩後更換為相同嗎啡當量的緩釋製劑，急性疼痛發生時所需的有效阿片劑量通常高於非癌痛患者。
推薦意見：
骨腫瘤疼痛患者先儘量去除疼痛原因，如手術和（或）放化療。應儘早鎮痛，根據爆發痛發作次數調整維持治療劑量，同時注意阿片類藥物不良反應及藥物濫用風險。推薦使用緩釋阿片類藥物進行維持治療，如嗎啡緩釋片等。使用阿片類藥物速釋劑控制爆發痛，並及早調高緩釋阿片藥物的劑量，減少爆發痛的發生（B級）。
參考文獻：略
本文來源：中華骨與關節外科雜誌