儘管有眾多先進的方法，包括心臟血清標記物（肌鈣蛋白）檢查、影像學技術等，ECG仍然是快速篩選診斷急性心肌梗死的廉價而可靠的工具，儘管它也有侷限性，但是它有助於及時診斷及進行拯救生命的再灌注治療。
心肌缺血、損傷和梗死的心電圖表現
胸痛時ECG檢查能揭示缺血證據。謹記，即使罹患嚴重的冠心病靜息ECG也可能正常，高達20%比例的患者在缺血發作時並不表現ECG的改變。
圖3-19：缺血時的ECG圖形。缺血引起暫時性的、可逆的心肌血供減少和缺氧。1mm以上的ST段水平或下斜型壓低提示心肌缺血。胸痛時ST段水平或下斜型壓低提供了存在冠狀動脈固定狹窄的線索。一過性的T波倒置同樣也是缺血的標誌。一過性的ST段抬高提示冠狀動脈痙攣引起變異型心絞痛。
圖3-20：一例變異性心絞痛中年女性患者的ECG。胸痛開始時，在Ⅱ導聯上可見明顯的ST段抬高（因右冠狀動脈痙攣）。注意數分鐘後胸痛緩解，ST段恢復至基線水平。
多個導聯上顯著的ST段抬高或壓低往往表明嚴重的缺血。然而，有一點需要明確，在具有明確冠心病而既往無心肌梗死的患者中約50%的靜息ECG可以完全正常。而且，有時短暫的缺血發作，尤其是左迴旋支病變相關的缺血，不引起明顯的ECG異常。
在心肌梗死早期發生心肌損傷時，心肌的血供持續減少，ST段抬高。病理性Q波是心肌梗死較晚期的表現，即長時間的冠狀動脈阻塞導致了心肌不可逆性壞死。隨時間發展，ST段抬高可消失，但Q波遺留下來提示既往心肌梗死（圖3-21）。
圖3-21：急性心肌梗死產生QRS波、ST-T的一系列特徵性的ECG表現。圖中顯示了急性ST段抬高型心肌梗死（Q波心肌梗死）的ECG演變過程。注意在Q波形成之前ST段凹面上升性抬高。在發病的早期階段進行干預（如溶栓治療、經皮介入治療）可逆轉這一過程。隨時間發展Q波逐漸形成，ST段恢復至基線，T波倒置恢復直立。最終形成的ECG相差很大，依賴於心肌損失的數量。
圖3-22：非ST段抬高心肌梗死的ECG表現。無ST段抬高表示非透壁性心肌梗死，梗死範圍侷限於心內膜下。
在急性胸痛綜合徵的病例中，ECG上早期的T波高尖（圖3-16A）、ST段凸面向上抬高包括對應導聯的ST段映象性壓低能提供缺血性胸痛的證據，支援急性心肌梗死的診斷。
心肌缺血和梗死的定位
圖3-23：冠狀動脈示意圖。
LAD供應前壁、室間隔血供，迴旋支供應側壁。
右冠狀動脈供血左右心室下壁，在55%的人群供應竇房結，在約90%人群供應AV結（其他的左由迴旋支供血）。右冠的急性閉塞導致急性下壁（導聯II，III，aVF）和（或）右室（右側導聯V4R）心肌梗死。此時可能出現竇性心動過緩（由於SA結缺血），以及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度AVB（由於AV結缺血）。
左主幹的急性閉塞將導致廣泛的前壁心肌梗死（導聯V1~V6，I，aVL）、泵衰竭和猝死。此時aVR導聯的ST段抬高往往超過V1導聯可以是有用的線索。LAD的急性閉塞導致前壁心肌梗死（V1~V6）、左室衰竭、房性和室性心律失常，因室間隔的傳導系統受累產生束支傳導阻滯和MobitzⅡ度Ⅱ型AVB。
左迴旋支的急性閉塞導致急性側壁心肌梗死（I度，aVL）。在約10%~20%的患者，該動脈還供血左室下壁和後壁。標準12導聯ECG不能觀察左室後壁的心電波形。可從V1~V3導聯的映象改變表現出來。
圖3-24：心肌缺血定位示意圖。儘管右室也可以發生梗死，但左室梗死更常見。
疼痛發作時ECG發現常可定位梗死範圍：
前間隔［V1~V3］
前側壁［V3~V6，I，AVL］
側壁［I，AVL］
下壁［II，III，AVF］
後壁（V1~V3導聯R波增高-映象改變）
圖3-25：心肌梗死相關的動脈和ECG定位。
導聯II、III、aVF（下壁心肌梗死）、V1~V3/V4（前間隔心肌梗死）、I和aVL（高側壁心肌梗死）可見病理性Q波，後壁心肌梗死時V1-V2導聯R波增高（Q波的對應改變）。V1導聯R波增高並非單見於後壁心肌梗死，在右室肥厚、WPW綜合徵、心臟逆時針轉位、RBBB時V1導聯R波也可增高。
圖3-26：一例急性下壁心肌梗死患者的12導聯ECG記錄。注意下壁導聯（II，III，aVF）ST段抬高，導聯I、aVL的ST段壓低為對應改變。
圖3-27：急性側壁心肌梗死。注意導聯I、aVL可見ST段抬高，下壁導聯II、III、aVF的ST段壓低為對應改變。
圖3-28：前間壁心肌梗死。注意V1~V4導聯病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。
圖3-29：急性後壁心肌梗死。後壁的Q波形成和ST段抬高在相應導聯V1~V3上呈R波增高的映象改變。下壁和側壁導聯通常參與梗死過程。
圖3-30：一例前壁心肌梗死的典型ECG演變過程，注意V1導聯和後壁心肌梗死時V1導聯圖形的區別。在標準12導聯ECG上，後壁心肌梗死表現為與後壁相對的心前導聯出現映象改變，即ST段壓低（損傷電流的映象表現）和R波增高（病理性Q波的映象表現）。
圖3-31：急性前壁心肌梗死的典型ECG變化。
A。超早期的ST段抬高和T波高尖。
B。V1~V6、I、aVL導聯“墓碑樣”ST段抬高。可見多源性室性早搏。
C。ST段抬高逐漸恢復，隨之Q波形成，T波倒置。持續的ST段抬高提示左室室壁瘤形成。
圖3-32：急性下壁心肌梗死的典型ECG變化。
A。超早期ST段抬高和T波高尖。
B。II、III、aVF導聯“墓碑樣”ST段抬高伴心前導聯對應性ST段壓低。
C。R波消失、病理性Q波形成、T波倒置和ST段恢復至基線。
III導聯ST段抬高程度大於II導聯是提示右冠近中段閉塞的有用線索。下壁或後壁MI時右胸導聯V3R和V4R上ST段抬高和R波消失提示右室梗死（圖3-33）。
圖3-33：左：右胸導聯（V1R~V6R）電極定位。右：ECG記錄顯示急性下壁、右室MI。注意II、III、aVF、V4R~V6R導聯ST段抬高。
心電圖在溶栓治療中的應用
結合患者的病史和體格檢查，12導聯ECG是篩選是否給予患者溶栓治療的主要決斷因素。ECG的兩項主要表現是2個以上相應肢體導聯ST段抬高＞1mm和心前導聯ST段抬高＞2mm；或新發LBBB。這些指標提示新發的血栓形成導致心肌損傷，該患者適合於接受溶栓治療。
沒有證據表明不伴有ST段抬高或新發LBBB的缺血性胸痛患者能從溶栓治療獲益。而不同於ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死的患者不能從溶栓治療獲益。
總之，梗死麵積越大，患者越能從溶栓治療獲得死亡率降低的益處。心肌梗死麵積大小可透過ST段抬高的導聯數和總的ST段偏離基線水平的mm數（即包括ST段抬高和壓低）來反映。表現為缺血性胸痛和多個心前導聯（如V1~V4）Ｔ波倒置，伴或不伴心肌酶增高的患者，往往冠脈病變位於LAD近段的高度狹窄（Wellens圖形）。若不經過及時治療，這些患者在數週或幾個月內可能會進展為廣泛的前壁心肌梗死。
圖3-34：再灌注的臨床標誌。
A。一例接受溶栓治療的急性前壁心肌梗死患者的系列ECG記錄。注意半小時內抬高的ST段迅速回落超過50%。在此期間，患者描述胸痛迅速完全緩解。
B。加速性室性自主心律也提示再灌注。
心電圖解讀的注意事項
儘管ECG的臨床重要性毫無疑問，它也有許多侷限性。急性心肌梗死後數小時內ECG可能仍正常，透過ECG僅能及時診斷出50%~60%的患者。而且，儘管Q波提示既往心肌梗死史，其存在無助於排除冠心病。
心肌梗死可能不表現為有診斷意義的ECG改變（可能僅有輕微甚至沒有ST-T改變），是否出現ECG變化取決於梗死程度、定位和相關的ECG異常（如存在LBBB，心室起搏器）。伴LBBB的左室梗死，難於識別Q波，因為LBBB時左室除極稍晚於右室，左室的Q波成分會埋藏在右室的除極波內。
在急性心肌梗死的早期階段，患者易於發生心室顫動，而此前的ECG記錄可能完全正常（在多達20%的病例）。如果臨床高度可疑心肌梗死，即使ECG正常，也不應疏忽診斷，由於過分依賴於ECG，患急性心肌梗死的患者被不恰當的漏診從急診室送回家，這種情況太經常發生（圖3-35）。
圖3-35：正常ECG帶來的教訓。注意一例主訴胸痛的患者在急診室記錄的ECG示V1-V3導聯幾乎完全正常。幸運的是，醫生根據臨床病史將該患者收入CCU。注意2。5小時後ECG出現ST段抬高和T波高尖的超早期變化，此時患者胸痛加劇，臨床情況惡化。
只要有可能，應儘量獲取患者既往的ECG記錄，以此判斷現有的ECG異常是否新出現。若沒有以往的ECG記錄作為對照，所有的現有ECG異常都應被視為新近發生。有時新發的ECG異常能“掩蓋”以往的異常ECG現象。
發生Q波心肌梗死後ECG完全恢復正常的情況並不常見，但若梗死麵積不大時這一情況可能發生。成系列的ECG記錄有助於評價治療反應和判斷預後、病情緩解情況。例如，ECG能用來評價溶栓治療或抗缺血治療效果。溶栓治療後ST段完全而迅速的回落是再灌注成功的特異性指標（圖3-34）。
不能過分解讀ECG也是很重要的。患者可能有嚴重的潛在心臟疾病而ECG改變輕微甚至完全正常，或者相反患者ECG異常而沒有器質性心臟病。
過於依賴ECG的計算機自動分析結果也可能導致錯誤解讀（即不正確、過度或不足的診斷），有時會帶來破壞性的臨床後果。因此，必須審慎檢查ECG的計算機自動分析結果。臨床背景可提示某一ECG表現的重要性，例如：
Q波和類似於梗死的ECG圖形並不一定都是冠心病（如WPW綜合徵）。預激波形（δ波）有助於識別出WPW綜合徵。
圖3-36：一例WPW綜合徵患者的12導聯ECG類似於前間壁心肌梗死（因δ波干擾了前壁導聯的QRS波）。
圖3-37：一例WPW綜合徵患者的12導聯ECG類似於下壁心肌梗死。這例無症狀患者進行了一次常規ECG檢查，然後被告知有過心肌梗死的“證據”。注意III和aVF導聯的Q波易被錯誤診斷為下壁心肌梗死（由於下壁導聯的δ波干擾QRS波）。
在非缺血性心肌病的患者也可能見到病理性Q波，這些心肌病變或者是原發性或者是繼發性（如結節病，澱粉樣變，腫瘤，硬皮病），繼發性心肌病變表現為正常心肌的被浸潤和（或）被病理組織替代。
病理性Q波、ST段抬高、負向T波、QT間期延長可見於應激性心肌病的患者（因兒茶酚胺介導的心肌頓抑）。
高血壓性心臟病通常也可在下壁和側壁導聯出現類似於心肌梗死的不正常Q波（由間隔肥厚引起）和左室肥厚表現。
心前導聯的巨大負向T波提示心尖肥厚型心肌病。透過ECG可與肥厚梗阻型心肌病相鑑別。
附：關於ECG的10個要點
1。ECG是主訴胸痛、暈厥或眩暈患者首先需要接受的檢查。
2。ECG檢查是已知患有心血管疾病和（或）心功能不全患者有用的初始評價手段，也是40歲以上、具有冠心病危險因素、已知或懷疑心臟疾病的患者接受心臟和非心臟手術（尤其是大手術，需要大量輸液的手術或主動脈、周圍血管手術）圍術期評價的重要部分。
3。系統地記錄ECG有助於判斷急性心肌梗死，評價治療反應（如急性心肌梗死溶栓治療），觀察基礎ECG記錄時發現的異常現象的發展、緩解或持續。
4。ECG並非精確的工具。嚴重心臟疾病的患者可能ECG表現正常，也可能無可查明的心臟疾病而ECG異常。
5。不要過分解讀ECG。在人群中正常引數的範圍是寬泛的，正常與異常之間可能有很大的重疊。
6。在閱讀ECG前，先確定其記錄方法正確。警惕心電圖技師的錯誤（如導聯放置位置錯誤，導聯反接）。需經常檢查和校準ECG機的描記質量。注意排除體表電極與面板接觸不良引起基線干擾、患者肢體活動和震顫引起偽差。
7。為正確閱讀ECG，需採用系統而邏輯性的步驟，即依次評價心率、節律，P波、QRS波、ST段、T波、PR間期、QRS和QT間期，平均QRS電軸，照此則不會遺漏資訊。
8。注意檢查ECG電腦自動分析結果報告。計算機自動生成的ECG報告常常有錯誤。計算機程式對ECG心率、電軸的測量是精確的，但在計算間期、節律紊亂、缺血和梗死方面則會存在偏差。所以需要醫者仔細閱讀心電圖，避免誤診及災難性的後果。
9。不要拋開既往的ECG記錄孤立地解讀現有的ECG圖形。偶然情況下，新出現的ECG異常可能會掩蓋以前的異常心電現象。和以往ECG對比有助於正確解讀並具有重要的治療意義。
10。所有的ECG診斷必須結合臨床實際。當結合恰當的臨床資訊（如患者年齡、性別、現有症狀、接受治療情況）後對ECG解讀的準確性方能提高，ECG的任何異常現象都與其他臨床資料相關。如側壁ST段壓低在急性胸痛、高血壓或接受地高辛治療等情況可能有不同的意義。
本文內容節選自《臨床心臟病學圖解速成講授（第4版）》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。