全球大約有3350萬房顫患者。在房顫患者的長期管理中，常常需要使用抗心律失常藥物（AAD）。近期的大型隨機對照試驗結果顯示，房顫診斷後1年內的早期節律控制可以降低5年隨訪時的心血管死亡、卒中、心衰住院或急性冠脈綜合徵的複合主要終點發生率。本文主要透過臨床案例分析介紹抗心律失常藥物的啟動、監測和停藥。
圖1 抗心律失常藥物治療房顫的簡化方案（參考2019 AHA/ACC房顫指南）
注：一些抗心律失常藥物使用需根據射血分數（EF）以及有無結構性心臟病、缺血來決定。深棕色框表示非一線藥物。∗∗無心力衰竭的缺血性心臟病患者可考慮使用索他洛爾。HFpEF，射血分數保留的心衰；GDMT，指南指導的藥物治療。
阿替洛爾：老年患者需謹慎使用
病史摘要
82歲男性，既往有房顫和高血壓病史，近期出現疲勞症狀。體重65kg，血壓145/92 mmHg。心電圖顯示二度 I 型房室傳導阻滯。實驗室檢查：肌酐1。5 mg/dL。在過去25年中，患者一直使用阿替洛爾控制房顫心室率和高血壓。
藥物簡介
阿替洛爾是一種β受體阻滯劑，在上個世紀80-90年代廣泛用於高血壓和預防偏頭痛。有研究顯示，與其他降壓藥物相比，阿替洛爾可能增加老年患者的死亡風險。
與其他竇房結和房室結阻滯劑類似，阿替洛爾與竇房結功能障礙和嚴重心臟傳導阻滯風險增加相關。阿替洛爾經腎臟排洩，腎功能下降的老年患者更容易出現不良反應。
臨床處理
①鑑於患者有疲勞症狀和二度 I 型房室傳導阻滯，遂停用阿替洛爾，觀察停藥後症狀是否改善。若患者需要控制心室率，可使用美託洛爾，採用寬鬆的心室率控制策略滴定劑量，房顫目標心率低於110次/分。
②在降壓方面，建議選擇氨氯地平、氫氯噻嗪等藥物。
③繼續監測患者是否出現暈厥或暈厥前兆以及其他提示竇性停搏或高度房室傳導阻滯的徵象。
地高辛：房顫合併心力衰竭需謹慎使用
病史摘要
69歲男性，因疲勞和噁心就診。患者有房顫和心力衰竭病史，除了指南指導的藥物治療之外，還服用地高辛。肌酐2。1 mg/dL，地高辛水平2。0 ng/L（房顫治療的正常上限）。心電圖顯示交界性節律，85次/分。
藥物簡介
在心力衰竭治療中，地高辛可以改善心肌收縮力。地高辛增加迷走神經張力，減慢竇房結傳導，可引起心室率降低。目前尚缺乏證據證明地高辛可以改善死亡率，但該藥已被證明可以改善症狀並減少心衰住院率。對於房顫合併心力衰竭，地高辛不是一線藥物，尤其是腎功能減退和老年患者。
RATE-AF試驗中，對於射血分數保留的心衰合併永久性房顫患者，與β受體阻滯劑相比，地高辛控制心室率可以改善症狀，降低NT-proBNP水平。該藥可能再次得到更廣泛的應用，醫生需認識到地高辛的風險，尤其是在老年患者中。
臨床處理
地高辛治療窗相對較窄，對於心衰患者目標血清水平應為0。5-1。0 ng/L，對於房顫患者，目標範圍0。5-2。0 ng/L。地高辛主要由腎臟排洩，慢性腎臟病患者應謹慎使用。
地高辛中毒可能表現為非特異性的胃腸道症狀、視力障礙和特徵性心電圖改變（如房性心動過速、房室傳導阻滯、交界性心律、規則的房顫）。地高辛效應（ST段下斜型凹面向上樣抬高）是地高辛治療引起的，不一定是中毒。
值得注意的是，病情穩定的患者停用地高辛可能導致心衰住院風險增加。該患者應到醫院進行心臟監測，停用地高辛。此外，使用地高辛免疫抗體可緩解心律失常和症狀。
胺碘酮：使用最廣泛的AAD，療效好，需注意不良反應
病史摘要
75歲男性，因房顫快速心室率多次住院。在常規門診隨訪時，患者表現的特別緊張，因為他透過閱讀資料得知長期使用胺碘酮可能產生較多副作用，想知道胺碘酮潛在不良反應、監測以及需要避免的藥物。
藥物簡介
胺碘酮是一種高度脂溶性分子，半衰期長（25-100天）。
胺碘酮的不良反應和監測
長期使用胺碘酮可能出現不良反應，因此需要進行監測。不良反應包括：①肝臟：肝酶活性升高，少部分患者出現肝硬化；②心臟：QT間期延長或房室傳導阻滯；③甲狀腺：甲狀腺功能減退或亢進；④肺：間質性肺病和肺纖維化；⑤眼：角膜沉著；⑥面板：光敏感，藍灰色改變。有些不良反應可能在數月內發生，也有一些可能數年方能顯現並呈累積劑量依賴性。
胺碘酮使用時間超過3個月，需應監測：①心電圖是否出現QT間期延長，若> 500ms需避免使用；②心電圖是否出現房室傳導阻滯，若有二度II型或更嚴重的房室阻滯，需避免使用；③甲狀腺功能檢查；④肝功能檢查；⑤肺功能檢查；⑥胸片；⑦正式的眼科檢查；⑧初步面板檢查。
甲狀腺和肝功能檢查應每6個月進行一次。心電圖、胸片、眼科檢查和肺功能檢查可每6-12個月重複一次。其他檢查應根據症狀來看是否複查。如果擔心胺碘酮中毒，應停用。
圖2 胺碘酮的主要不良反應及監測策略
注：AV，房室；SA，竇房；ALT，丙氨酸轉氨酶；AST，天冬氨酸轉氨酶；ECG，心電圖；PFT，肺功能檢測；TSH，促甲狀腺激素
胺碘酮的藥物相互作用
胺碘酮與部分常用的心血管治療藥物存在相互作用，通常需要密切監測、減少劑量或者停藥。涉及的藥物包括華法林、地高辛、鈣通道阻滯劑（地爾硫䓬、維拉帕米）以及部分他汀（辛伐他汀、阿託伐他汀和洛伐他汀）。如果患者正在接受華法林或地高辛治療，開始使用胺碘酮時，華法林或地高辛劑量應減半。
胺碘酮具有β受體阻滯作用，患者同時使用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可能需要密切監測。
決奈達隆不含碘，相應的甲狀腺毒性降低。但使用該藥時，仍需要監測。
臨床處理
對於該患者，應就胺碘酮的獲益和風險進行充分的醫患討論，並進行監測。如果患者出現相關症狀，應及時就診。
氟卡尼和普羅帕酮：心臟結構正常患者的選擇
病史摘要
32歲男性，運動員，曾因房顫伴快速心室反應到急診就診，心臟復律後，一直接受抗凝治療。既往超聲心動圖顯示心臟結構正常。患者想了解“口袋藥”、治療監測以及是否需要抗凝等。
藥物簡介
氟卡尼和普羅帕酮是鈉通道阻滯劑，I類AADS，兩者均常用於房顫治療。它們是口服藥物，每日服用2次，可用於長期預防和抑制房顫，也可以隨身攜帶臨時按需服用（“口袋藥”，pill-in-pocket）。既往有缺血性或結構性心臟病（包括左心室肥厚和嚴重的瓣膜疾病）的患者應避免使用這兩種藥物。
心電圖對於確定基線QRS持續時間和傳導系統疾病的證據是必要的，還應進行超聲心動圖檢查以評估結構性心臟病。啟動藥物治療時應監測，以確保療效並監測用藥後的QRS持續時間。一旦確定安全性和有效性，將根據需要使用Pill-in-Pocket策略來終止房顫，並附有每24小時最大劑量的說明。這就要求患者在發生房顫時有可靠的症狀性心悸，才能知道何時服用藥物。
對於每天服藥兩側的患者，應再開始用藥後1-2周進行運動負荷心電圖檢查，監測QRS持續時間、房撲或室性心律失常。QRS波增寬伴室性心律失常提示需停藥。
如果懷疑有冠狀動脈疾病，應在開始使用這些藥物之前進行負荷試驗以排除缺血。
在開始使用氟卡尼或普羅帕酮時，同時使用低劑量的β受體阻滯劑或CCB，以防發生1：1傳導的房撲。
表1 鈉通道阻滯劑（Ic類藥物）的關鍵總結
臨床處理
建議該患者考慮兩種策略。如果開始pill-in-pocket策略使用氟卡尼或者普羅帕酮，需要在監測下使用首劑，並在用藥前30分鐘服用β受體阻滯劑或CCB。如果選擇常規的計劃用藥策略，在用藥後1-2周進行運動心電圖檢查。該患者CHA2DS2-VASc評分為0，可推遲長期抗凝治療。
多非利特：結構性心臟病或心衰患者的選擇
病史摘要
75歲女性患者，有高血壓和房顫，正在服用多非利特，在患者住院期間啟動該藥治療。目前患者腎功能正常，QTc 474ms。值得注意的是，在開始用藥前患者需要多住院2天，因為她正在服用氫氯噻嗪，用多非利特前需要停用氫氯噻嗪並經過幾天的洗脫期。
藥物簡介
多非利特是一種鉀通道阻滯劑，III類AADs，常用於房顫管理。該藥在較慢的心率下效果更好。多非利特可能延長QTc間期，需要住院時開始用藥，並每6個月心電圖監測QTc變化。根據腎功能、心力衰竭狀態和QTc間期，調整藥量或停藥。
使用多非利特時不能同時用氫氯噻嗪和維拉帕米。氫氯噻嗪干擾腎小管陽離子交換，可增加多非利特濃度並導致低鉀血癥和低鎂血癥。電解質紊亂對於QTc延長的患者尤其危險，可引起致命的心律失常，如尖端扭轉型室性心動過速（TdP）。使用多非利特時禁用維拉帕米，因為後者抑制CYP3A4並可能導致多非利特排洩減少。
使用多非利特時，應避免使用β受體阻滯劑和CCB，防止發生心動過緩以及QTc延長。此外，應慎用其他可能導致QTc延長的藥物。
臨床處理
對於該患者來說，應避免使用維拉帕米和氫氯噻嗪。考慮到心動過緩風險，應避免使用β受體阻滯劑，可選擇ACEI等其他一線降壓藥物。如果鎂和鉀水平分別低於2 mmol/L或4 mmol/L，應監測兩種電解質水平，並計劃開具口服補充劑處方。
索他洛爾：具有β受體阻滯作用的鉀通道阻滯劑
病史摘要
55歲女性，房顫患者，考慮使用抗心律失常藥物治療。患者腎功能正常，超聲心動圖顯示射血分數正常。靜息心率52次/分。患者的丈夫正在使用索他洛爾治療，她想知道這種藥物是不是適合自己。
藥物簡介
索托洛爾是一種鉀通道阻滯劑，常用於房顫治療，在心率較慢時更有效。該藥可能延長QTc間期，透過腎臟清除。索他洛爾具有額外的β受體阻滯劑作用，因此使用時需注意心率變化，防止出現心動過緩，尤其要警惕TdP等嚴重心律失常。清醒時心動過緩（心率＜60次/分）的患者不應使用索他洛爾。
表2 鉀通道阻滯劑（III類AAD）關鍵總結
臨床處理
患者有竇性心動過緩，不適合使用索他洛爾。該患者可評估是否適合導管消融或心臟起搏治療。需請電生理學專家會診，深入探討治療方案。
AADs和QT間期延長
病史摘要
65歲男性，既往患有結腸腺癌，表現為噁心和腹瀉。患者有房顫病史，使用索他洛爾多年。此外，患者還服用洛哌丁胺。心電圖顯示竇性心律，左束支阻滯，心率62次/分，QTc間期525ms。對於這名患者，應避免哪些藥物？
藥物簡介
引起QT間期延長的藥物包括：止吐藥（昂丹司瓊、甲氧氯普胺）、抗精神病藥（氟哌啶醇、氟哌啶醇）、抗生素（氟喹諾酮類、大環內酯類、甲氧苄啶、唑類）和止瀉藥（洛哌丁胺）。如果QTc＞500ms或JT＞400ms，則患者發生TdP的風險更大。
除了避免這些藥物之外，還應注意電解質異常（低鉀血癥、低鎂血癥）及嚴重心動過緩風險或傾向。
臨床處理
修正LBBB後，該患者的QTc為480ms（＜500 ms），已經穩定。應避免使用QT間期延長藥物，並保持電解質平衡。鑑於洛哌丁胺有延長QTc的風險，建議使用其他止瀉藥。
AADs和射血分數降低的心力衰竭
病史摘要
75歲男性，經歷了2次導管消融，目前服用索他洛爾，仍有持續性房顫，勞力性呼吸困難加重。超聲心動圖顯示射血分數35%，房顫平均心率110次/分。患者既往射血分數60%，平均心率為65次/分。既往使用利尿劑可以緩解非充血和下肢腫脹。
藥物簡介
對於心衰患者，除了考慮疾病引起的腎臟和肝臟清除問題，還應注意心衰治療藥物和AADs的藥物相互作用。利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，可能引起低鉀血癥和低鎂血癥。使用多非利特和索他洛爾等AADs時，這些電解質紊亂可能誘發嚴重的心律失常。應仔細監測或者停藥。射血分數降低的心衰患者通常應避免使用CCB。
在心衰的患者中，可供選擇的節律控制藥物很少。胺碘酮和多非利特可以恢復竇性心律。非藥物治療方法包括房顫導管消融、房室結消融、起搏器植入。對於心衰合併房顫患者，電生理專家的評估以及早期節律控制非常重要。
表3 何時考慮導管消融治療房顫
臨床處理
對於該患者，目前可以開始使用利尿劑，並監測血鉀和血鎂。
AADs在慢性腎臟病和肝臟疾病患者中的使用
病史摘要
76歲男性，慢性酒精中毒導致肝硬化和慢性腎臟病，肌酐水平2。2 mg/dL，患者出現反覆發作的症狀性房顫，需住院及心臟復律。患者有慢性腎臟病和肝病，哪些抗心律失常藥物適合這位患者呢？
藥物簡介
很多抗心律失常藥物經腎臟清除，在慢性腎功能衰竭的情況下需要調整劑量或者避免使用，包括氟卡尼、普羅帕酮、阿替洛爾、索他洛爾、多非利特和地高辛。可考慮的藥物包括胺碘酮、除阿替洛爾外的多數β受體阻滯劑以及CCB。
肝硬化患者應謹慎使用經肝臟清除的AAD，包括氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、大多數β受體阻滯劑和CCB。應避免使用氟卡尼和普羅帕酮，其他藥物需在密切監測的情況下減量使用。
表4 抗心律失常藥物的主要代謝途徑
臨床處理
該患者有嚴重的肝腎功能衰竭，可供選擇的藥物有限，可考慮心率控制、植入起搏器或房室結消融。
文獻索引：Andrew S。 Tseng， Gurukripa N。 Kowlgi， Christopher V。 DeSimone。 Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation in the Outpatient Setting： Common Clinical Scenarios and Pearls for the Primary Care Clinician。 Mayo Clin Proc。 2021； 96（8）： 2230-2242。