經皮經肝膽道引流術（PTCD）是臨床治療梗阻性黃疸的一種手段，該術式除有利於迅速緩解黃疸和感染等症狀外，還可為後續治療提供通路。本文介紹一例ERCP術後惡性低位膽道梗阻伴膽道積氣患者超聲引導下穿刺置管手術過程及體會。
病史介紹
患者男性，66歲，確診十二指腸惡性腫瘤伴肝內多發轉移4月餘，因梗阻性黃疸行ERCP+膽總管金屬支架植入術後4月餘，為行維持性化療入住我院。入院時精神可，神清，乏力納差，面板中度黃染，鞏膜無黃染。實驗室檢查：高敏C反應蛋白27。61mg/L，白細胞6。36*10^9/L，總膽紅素159。2μmol/L，直接膽紅素126。3μmol/L，谷丙轉氨酶131U/L，鹼性磷酸酶344U/L，穀草轉氨酶108U/L。
超聲示左右肝內膽管積氣，膽管壁顯示不清，肝內多發低迴聲結節
增強CT示胰頭-十二指腸區不規則軟組織密度腫塊影，肝內多發低密度灶，肝內膽管明顯擴張、積氣；膽總管內金屬網狀支架植入，支架腔內見稍高密度影充填及少量氣體影
入院後予積極抗感染、護肝、抗腫瘤及支援治療，因患者存在膿毒血癥且抗生素療效不佳，聯絡超聲科會診，排除禁忌後予超聲引導下PTCD術。
手術過程
超聲引導下PTCD術採用兩步穿刺法，針具為18G 150mmPTC針，6F引流管。根據CT影象選擇左肝內膽管為穿刺靶目標。超聲引導下，以左肝內膽管內強回聲走行確定合適穿刺路徑，穿刺針置入肝內膽管，回抽出少許氣體及膽汁樣液體後放置導絲，置入引流管。
左肝內膽管引流出咖啡色膽汁及較多氣體，膽汁送細菌、真菌培養及藥敏實驗，報告為銅綠假單胞菌感染。
體會
一、膽道梗阻伴膽道積氣患者PTCD術前評估非常重要，膽道積氣時超聲不能很好顯示膽管壁結構，也不能準確測量膽管的擴張程度。此時，需透過CT來判斷積氣情況、膽管擴張程度，結合實驗室指標以評估是否需要行PTCD術。同時結合CT與超聲影象，選擇最適宜穿刺的靶膽管，提高穿刺成功率。
二、選好擬穿刺的肝內膽管後，在超聲引導下穿刺，膽管內氣體強回聲作為穿刺靶目標。同時，術者必須要有足夠的穿刺經驗和信心才能順利穿入肝內膽管。該患者左肝內膽管擴張較明顯，穿刺入膽管後有脫空感，隨即回抽，可見氣體及少許膽汁樣液體抽出，此時表明穿刺針已經穿刺至膽管內，隨後放置導絲，並完成後續的置管引流過程。
綜上所述，膽道擴張伴積氣時，超聲往往無法顯示擴張的膽管，給穿刺置管增加了一定的難度。此時可以與CT對照，找到相對應適合穿刺的膽管，以積氣的強回聲作為穿刺靶目標，透過這些操作同樣可以順利完成置管過程，達到引流的目的。