我國不到 3 個成年人中，就有 1 人患有高血脂（也稱血脂異常）。高血脂可導致動脈粥樣硬化、冠心病等疾病。作為醫生，應正確開具並解讀血脂指標、幫助患者進行血脂管理。
今天，我們來說一說血脂管理的那些問題。
01.
血脂指標
一般健康體檢查血脂四項，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。全面檢查除了上述四項指標，還包括 Apo A1、Apo B、Lp（a）。
臨床中密切關注的血脂指標主要是膽固醇和 TG。
膽固醇包括 LDL-C、HDL-C 等。LDL-C 和 TG 都是「壞血脂」，LDL-C 升高會加重動脈粥樣硬化。TG 升高主要容易引起急性胰腺炎。HDL-C具有抗動脈粥樣硬化作用，所以這個指標高了好。
我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議，基於多項對不同血脂水平的中國人群 ASCVD 發病危險的長期觀察性研究結果，具體如下圖：
不同人群控制目標不同，一般 TC < 4。5 mmol/L，TG < 1。7 mmol/L。對於糖尿病患者，未合併動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C < 2。6 mmol/L。合併動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C < 1。8 mmol/L 為達標標準。
其他指標：
Apo A1 即載脂蛋白 A1，與 HDL-C 水平呈明顯正相關；Apo B 即載脂蛋白 B，與 LDL-C 水平呈明顯正相關；Lp（a）即脂蛋白 a，是 ASCVD 的獨立危險因素。
02.
血脂管理
（1）生活方式
健康的生活習慣是預防和治療的前提。
有的人覺得高血脂了，只吃素不吃肉就行。血脂高低並不取決於是否吃素或者吃肉，影響血脂的因素包括飲食，運動、遺傳因素、菸酒等。
素食如粗糧、蔬菜、水果等，是較健康的素食，要多吃。精製麵包、饅頭、餅乾等，是相對不健康的素食，要少吃。像是魚類，雖然屬於肉類，但是對血脂有積極的調節作用。所以，血脂高不是一定非要吃素，要科學健康的吃，還要注意每頓飯七八分飽。
要戒菸、限制飲酒（每天最多啤酒一瓶或紅酒一小杯，女士減半）、控制體重、適當運動。每週運動 5~7 天，每次半小時以上，做到微微出汗，需要注意結合自身健康情況來控制運動時間和運動量。
（2）血脂監測
血脂水平高不高，不能讓患者跟著感覺走，應囑患者進行規律的血脂監測。
藥物治療開始後 4~8 周複查血脂、肝功能等指標，若無特殊情況且血脂達標可改為每 6~12 個月複查 1 次；長期達標者可每年複查 1 次。如血脂未達標則需調整降脂藥劑量或種類，調整後都應在治療 6 周內複查。
此外，甘油三酯受飲食影響比較大，所以應囑患者在檢測之前的 3 天內，不要吃的油膩的食物，不然會造成測出來的水平偏高，影響判斷。
（3）藥物干預
一般患者用藥的注意事項
① 他汀類：
晚上膽固醇合成更多，阿託伐他汀和瑞舒伐他汀的作用時間長，白天或晚上服藥均可。辛伐他汀、洛伐他汀等其他他汀藥物，作用時間相對短，建議晚上服。
用藥期間出現不明原因的肌痛，尤其是伴全身不適或發熱時，應立即就診。
用藥期間不要大量飲用西柚汁（每天飲用量超過 1。2 升），會增加經過 3A4 酶代謝的他汀的效果（如阿託伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀），也會增加副作用。
長期大劑量服用他汀類藥物可能引起血糖升高，但他汀類帶來血管的獲益遠大於對血糖的影響，不要過多的擔心，應繼續使用調脂藥物治療。
② 貝特類：
尤其降低 TG，尚有降低血尿酸的作用。
如果生活方式干預後，甘油三酯還是高於 5。65 mmol/L，最好配合其他降脂藥。食物可增加該藥的吸收，為了減少胃部不適，建議與食物同服。
合用他汀類藥物容易引起肌病發生，一般在膽固醇、 TG 都高的情況下，才需要聯合使用。
③ 其他藥物：
阿昔莫司用於高甘油三酯血癥、高膽固醇和高甘油三酯血癥。一般一次 250 mg，一日 2~3 次。餐後服用，用藥初期可能出現面板變紅、潮熱感和瘙癢，通常可在幾天內消失。
依折麥布降低 TC、LDL-C 和 Apo B。一般一次 10 mg，一日 1 次。食物不影響依折麥布的藥效，與或不與食物同服均可，注意在每天同一時間服藥。
考來烯胺降低 TC 和 LDL-C 的濃度，對 TG 濃度無影響或使之輕度升高。本品可能減少依折麥布的吸收，降低其療效。如需合用，在服用考來烯胺前 2 小時或服用後 4 小時再服用依折麥布。
常用藥物及其用法用量
圖源：作者整理
肝功能不全的患者用藥
① 他汀類：
他汀類藥物本身可引起肝功能受損。
當血清 ALT 或 AST < 2。5 倍正常上限值，且總膽紅素正常時，可隨訪觀察，無需調整劑量；
如血清 ALT 或 AST 升高至 2。5~3。0 倍正常上限值時，建議減量；
如血清 ALT 或 AST 升高至 3 倍以上正常上限值時，應停藥；
當 ALT 恢復正常時，可酌情再次使用、調整劑量或改用其他藥物。
② 貝特類：
服用非諾貝特期間定期監測肝功能，活動性肝病（包括原發性膽汁性肝硬化、不明原因的持續性肝功能異常）患者禁用。
③ 依折麥布：
輕度肝功能損害（Child-Pugh 評分為 5~6 分）者無需調整劑量，中度（Child-Pugh 評分為 7~9 分）或重度（Child-Pugh 評分 > 9 分）肝功能損害者不推薦此類患者使用本藥。
與他汀類藥聯用時禁用於活動性肝病或原因不明的血清氨基轉移酶持續升高患者。
④ 阿利西尤單抗：
輕、中度肝功能損害者無需調整劑量，一次 75~150 mg，每 2 周 1 次。
腎
功能不全的患者用藥
① 他汀類：
② 貝特類：
非諾貝特輕、中度腎功能損害者應從較小劑量開始給藥（100 mg/日），隨後根據對腎功能和血脂的影響進行劑量調整。重度腎功能損害 （包括接受透析） 者禁用。
③ 依折麥布：
腎功能損害者無需調整劑量（10 mg/日）。
④ 煙酸類：
阿昔莫司，腎功能不全時劑量肌酐清除率為 40~80 mL/min 時，一次 250 mg，一日 1 次；肌酐清除率為 30~40 mL/min 時，一次 250 mg，隔日 1 次。
⑤ 阿利西尤單抗：
輕、中度腎功能損害者無需調整劑量，一次 75~150 mg，每 2 周 1 次。
✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
主要參考文獻：
［1］ 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會。 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）［J］。 中國迴圈雜誌， 2016。