成人結腸廣泛擴張竟是憩室炎導致的腸套疊！
病例摘要
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主訴及現病史
患者男性，61歲，間歇性上腹脹2年，伴有腹痛、噁心和排便減少，上述症狀2年來反覆發作，並在幾天內可自行消失，緊接著出現腹瀉。過去的2年裡，由於上述症狀反覆發作，患者體重下降了22。67kg。上述症狀出現前10天，他曾乘飛機旅行。
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既往史
既往酗酒，5年前行結腸鏡檢查發現憩室炎。
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體格檢查
體檢發現腹部膨隆，腸鳴音亢進（圖A）。
圖A：患者體檢發現腹部膨隆，腸鳴音亢進
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實驗室檢查
腹部CT示結腸瀰漫性擴張，直乙交界氣液水平擴張到13cm，沒有腸壁增厚或小腸擴張（圖B）。
圖B：腹部CT示結腸瀰漫性擴張
剖腹探查發現直腸乙狀結腸腸套疊，直腸乙狀結腸與膀胱粘連致結腸瀰漫性擴張（圖C）。行次全結腸切除術、乙狀結腸造瘻術，手術標本病理學顯示腸套疊組織來源於先前憩室炎的疤痕組織（圖D）。瘢痕組織誘發成人腸套疊較為罕見，該病例是首則病例報道［1］。
圖C：直腸乙狀結腸腸套疊
圖D：腸套疊組織來源於先前憩室炎的疤痕組織
認識腸套疊與憩室炎
結腸憩室是結腸的侷限性囊樣膨出，多數結腸憩室患者無症狀，僅10。0%有症狀，可表現為慢性間歇性下腹痛、腹脹等，結腸憩室合併急性感染，稱為急性結腸憩室炎，按有無併發症分為：無併發症的急性單純性結腸憩室炎（85。0%），腹部CT表現為結腸壁增厚和/或結腸周圍脂肪組織密度增高，一般預後較好，對症治療可好轉。約15。0%出現出血、膿腫、穿孔、瘻管和腸梗阻等併發症的為急性複雜性結腸憩室炎［2，3］，需手術治療，預後不良。
一般認為任何改變腸壁的損害或改變腸腔正常蠕動的刺激均可導致腸套疊的發生。腸壁器質性病變或腸腔內外刺激物改變正常的腸蠕動，使近端腸管為克服阻力（如腫瘤、炎性狹窄等）而增加蠕動從而誘發套疊，套疊觸發點多為病變所在處或活動度較大腸管與較固定腸管交界處，所以一定程度上解釋了大部分腸套疊多有器質性梗阻因素，且蠕動、活動度較好的小腸及小腸和結腸交接的回盲部多發。
腸套疊主要見於兒童，成人佔5%，佔所有腸梗阻的1%-5%，發病平均年齡為50歲，男女比例為1：1。兒童腸套疊通常是良性的，使用氣體或液體灌腸靜壓復位治療。
然而，成人腸套疊多為繼發性，90%繼發於腫瘤、息肉、憩室、狹窄等病理狀態。既往文獻回顧了1214例成年腸套疊患者，成年人中約有63%腸套疊與腫瘤相關，其中50%為惡性［4］。據國內文獻報道，成人結腸套疊約44%-70。8% 與腫瘤相關，其中惡性腫瘤的佔14。6%-40。3%［5-8］。
憩室炎與腸套疊
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腸套疊臨床表現和診斷
腸套疊的症狀包括腹痛、腹部腫塊、出血、噁心、嘔吐等，診斷依賴腹部X線或CT掃描。鋇劑灌腸或胃腸造影曾作為腸套疊經典檢查方法，隨著螺旋CT薄層掃描技術的發展，腹部CT可清晰顯示腸套疊徵象和初步判斷病因，成為診斷成人腸套疊主要和最有效的檢查方法［9］。
周天宇等人［10］對成人腸套疊150例診治分析，CT檢查使用率為92。0%，準確率達97。 8%，相較於腹部平片、腹部B超、鋇劑灌腸、消化道造影、結腸鏡等，使用率與準確率均最高。
腸套疊腹部CT一般表現為軟組織腫塊影，常呈“同心圓徵”或“靶環徵”（圖E），有時呈“腎徵”（圖F），有時腸管套入部較深可表現為“雙腸管徵”（圖G）。結合患者腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、便血等臨床表現以及上述腹部CT徵象可明確診斷。
圖E：腹部CT表現為“同心圓徵”或“靶環徵”
圖F：腹部CT表現為“腎徵”
圖G：腹部CT表現為“雙腸管徵”
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腸套疊治療
包括鋇灌腸或空氣/液體灌腸，但通常需要手術鬆解腸段或切除壞死部位，如果不及時治療，可導致出血、穿孔、壞死和感染，因此早期正確診斷並及時治療十分關鍵。腸套疊復位後，切除器質性病變是首選治療方法。近年來，隨著對成人腸套疊研究的深入，惡性腫瘤相關腸套疊約佔50%［1，4］，因此，目前普遍建議成人腸套疊應在不考慮復位的情況下切除病變腸袢。
臨床上結腸憩室不容小覷，腸套疊是成人憩室炎一種少見的併發症，死亡率高，早期診斷和治療是關鍵。
參考文獻：
［1］ Lee JE， Chiu L， Tan MC， A Unique Case of Massive Colonic Distention， Gastroenterology （2019）， doi： https：//doi。org/10。1053/j。gastro。2019。10。044
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［9］ Suj it kanta Mainail，向進見，胡小苗。成人腸套疊19例臨床診治分析田。長江人學學報（自科版）。2016。13 （36） ：24- 25
［10］ 周天宇，何亮，穆劍鋒等。成人腸套疊150例診治分析。中華普外科手術學雜誌（電子版），2019，13 （6） ：571- 574。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：陳徐佳
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院消化內科副主任醫師
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