每年10月13日是
“世界血栓日”
，由國際血栓與止血學會（ISTH）號召發起，旨在透過這一活動提高公眾對血栓性疾病的認知，促進血栓性疾病的規範診治。恰逢全球第八個“世界血栓日”，也是Denali下腔靜脈濾器上市5週年之際，我們特邀北京積水潭醫院
劉建龍教授
進行獨家專訪，歡迎閱讀。
Q1
作為國內濾器使用經驗最豐富的專家之一，您可以跟我們分享一下目前臨床濾器有哪些？以及如何為患者選擇最合適的濾器？
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下腔靜脈濾器在中國廣泛使用已經超過30年，發展越來越成熟。下腔靜脈濾器的分類方式多樣，但我還是更推崇傳統的分類方式：
臨時濾器、永久濾器、可回收濾器、可轉換濾器四類
。
按照傳統的分類方式，目前臨時濾器有貝朗的Tempofilter II，在臨床應用相對較少，但在某些情況下，比如年輕患者進行簡單手術或者下腔靜脈腫瘤的手術，這款濾器依舊有它的使用價值。目前永久濾器在臨床應用越來越少，但也無必要完全將永久濾器從市場上剔除，因為還是存在部分患者由於各種原因，如抗凝不達標等，需要置入永久濾器。
關於可回收濾器是否能代替永久濾器，目前對於可回收濾器的要求越來越高，可回收濾器按回收時間長短可分為短時間窗和長時間窗濾器，按濾器形態可分為傘型濾器和梭型濾器。而時間窗的長短取決於濾器的支撐方式，梭型濾器即
短時間窗濾器，由於它的設計特點，在兩週後基本完成內皮化，所以要求儘可能三週之內將濾器回收
。
儘管我們在臨床上做了各種Off-lable的嘗試，比如3個月、6個月、12個月後回收濾器，也有成功的案例，但這種成功經驗並不能作為規範來推廣，因為會對病人造成很大損傷出現各種各樣的風險，一旦導致嚴重併發症，甚至會讓病人失去生命。因此對大部分病人我個人
推崇可長時間置入的傘型濾器，因為這款濾器的特點是用點支撐代替永久濾器以及梭型濾器的柱形支撐
。點支撐在完成下腔靜脈內皮化後，還是呈點狀，可以允許在半年、一年甚至幾年後回收。
這類濾器典型的代表，包括Denali濾器（碧迪醫療）
，Option濾器等等，在此我要特別指出，以COOK的第一代濾器Tulip（鬱金香）為例，它看似是點狀濾器，但因為濾器的4條腿相連，所以在長時間置入後依舊會形成環形內皮化，對於三個月以上的Tulip濾器，臨床幾乎很難進行回收。
總而言之，目前從各指南中已經明確指出，
要儘可能選擇可回收濾器，絕大部分病人都有回收機會，所以選擇一款長時間窗的可回收濾器對病人而言更為方便
。對於個別需要濾器永久支撐的患者，我們可以用永久濾器來替代可回收濾器，但這種情況在臨床上會越來越少。
Q2
對於國內濾器使用的管理和回收，您始終秉承著兩個零容忍的理念，可以跟我們具體分享一下嗎？面對困難濾器的取出又有哪些技巧可以進行分享？
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在此我首先強調一下
兩個“零容忍”概念：①不希望有一個病人因為肺栓塞造成死亡；②不希望有一個病人因為濾器的併發症帶來災難性的後果。
在這兩個“零容忍”的概念下，我們開展了一系列的工作。第一個“零容忍”，避免致死性肺栓塞的發生，說易行難，包括目前國內積極進行的VTE防控體系建設，在此不加以贅述。第二個“零容忍”，避免濾器所帶來的併發症，目前主要從以下方面著手：
第一、濾器的選擇。
不同的病人選擇不同的濾器，對於有長時間窗需求的病人，我們需要選擇可以長時間回收的濾器，比如碧迪醫療的Denali濾器。但長時間窗的可回收濾器並非是植入後置之不理，而是需要在臨床上採取一系列措施進行管理。比如濾器植入後抗凝是否到位，對於有條件抗凝的病人，需要進行及時、規範、有效的抗凝以達到控制血栓的目的。
第二、濾器的監控。
因為濾器在體內屬於金屬異物，雖然大量資料證實Denali濾器植入後，絕大部分病人不會出現變形、移位等併發症，但還是希望對每一個病人進行監控，如果能夠儘早發現濾器出現的相關併發症，早期處理有益於患者預後。
第三、濾器的回收。
臨床影響濾器回收的情況往往有三種：
①下腔靜脈完全阻塞，
及時發現可以對下腔靜脈濾器攔截的血栓進行清除，方式
包括CDT、PMT以及手吸
等，透過對下腔靜脈攔截血栓的及時處理可以大幅提高濾器的回收率。
②濾器回收鉤抓捕困難
，
多由於濾器傾斜、血栓粘連等因素導致。對此臨床可以
透過對Loop技術的靈活運用
，比如Loop1， Loop2， Loop3等技術進行處理。
③濾器回收鉤內皮化嚴重，
濾器長時間植入後，回收鉤內皮化的程度輕重不一。輕者回收相對容易，重者在牽拉回收鞘時就較費勁，此時對於病人而言，如果強行牽拉可能會撕裂下腔靜脈，造成難以彌補的後果，因此建議可以在
遠端用一個相對小的球囊
，比如8×40mm的球囊進行擴張
，讓濾器的每個支腳從內皮化的團塊裡拔出，這時取出相對會較容易。
對於以上三種方法都不適用的個別病人，還可以透過腹腔鏡或者開刀來解決，但有創操作的前提是確認濾器可能會帶來不良後果，多數情況下，無需走到這一步。
總體而言，
透過對濾器置入後的規範抗凝、嚴密監控，血栓的及時處理，絕大部分病人可以透過常規的方法對濾器進行回收，回收後再進行規範抗凝可以達到良好效果
。個別病人還可以透過其他方式加以補償，但對濾器要儘量貫徹“零容忍”理念。
Q3
北京積水潭醫院在國內下腔靜脈濾器應用方面始終是引領者，您本人也有非常豐富的臨床經驗，青年醫生對於濾器的使用，您覺得需要避開哪些雷區，可以進行指點嗎？
下腔靜脈濾器的應用越來越廣泛，大家都認為下腔靜脈濾器的操作無論是植入還是回收都較簡單，但對於年輕醫生而言，畢竟經驗不足，可能會帶來各種各樣的併發症。所以在此我想為年輕醫生或者下腔靜脈濾器應用初學者提供幾個建議和忠告：
第一，熟讀指南，指導臨床應用。
儘管各種各樣的指南可能會有一些偏差，但仔細對照指南，還是能從中發現指導臨床的一系列措施。
第二，瞭解每款濾器特點。
濾器目前種類繁多，並且每款濾器都有不同的特點，包括時間窗長短、是否容易傾斜、是否容易造成內皮化等。一定要多讀綜述性的文章和資料，詳細瞭解每款濾器的特點，不僅是廠家給出的使用說明，還包括濾器規格、全釋放的寬度、傾斜發生率、內皮化發生率，斷裂率等多個方面。
第三，嚴格把握適應證。
我們要了解病人到底適合植入何種濾器，FDA推薦可回收濾器在允許回收時間窗內的29-54d內取出最佳，可使大部分病人獲益，但是具體到某一個病人還要辯證分析，比如腦外傷病人、年輕產婦或者骨折外傷病人的肺栓塞發生機率及時間長短等。將病人的具體情況分析清楚後，就會有一個明晰的概念，對於該病人應該選擇何種濾器，或者在可備選的濾器中提供參考，在瞭解病人，瞭解濾器後進行配對。
第四，全面術前評估，掌握濾器使用說明。
在實操時，一定要清楚瞭解下腔靜脈的直徑，可植入多大規格的濾器，比如國人從雙髂靜脈到腎靜脈開口，長度多為12cm，而濾器長度約為5cm，此時濾器釋放位置的選擇與患者脊柱是否側彎，有無腹主動脈瘤或者動脈扭曲造成的下腔靜脈扭曲等因素均相關，在全部瞭解清楚後，再根據濾器的特點釋放濾器，使回收鉤放置於相對寬敞的部位，便於後期回收。
強調一點，一定要防範下腔靜脈畸形的出現。
下腔靜脈畸形的發生率約為1%，每年幾百個濾器置入的患者中，總會有下腔靜脈畸形的出現。有些醫生不用造影，在B超或者X光透視的情況下按照腰椎定位植入濾器，顯然是不可取的。往往這類病人透過造影后會發現濾器置入位置並不恰當，有置入腰深靜脈、精索靜脈，甚至腹主動脈，椎管內的情況，雖然罕見但也有發生，所以
一定要了解濾器釋放位置的具體特點。
如果有條件應用腔內彩超評估當然更好，但並不作為常規推薦。
濾器植入後，就要開始真正的管理：
第一，抗凝治療是血栓治療的基石，所以儘可能在有效抗凝的同時監測濾器形態。
推薦在術後第一天或者第七天查腹部平片確認濾器位置。如果條件不允許，至少在術後第一週查腹部平片，以直觀的判斷濾器有無移位、變形，為將來的二次處理做動態指導；
第二，重視濾器隨訪，落實濾器管理。部分病人植入濾器以後，可能就此失訪。
過去有美國專家提出濾器植入後可以在網上進行註冊登記，以提醒該患者目前的狀態以及後續的治療。在中國實現註冊顯然並不現實，但我建議大家植入濾器以後，可以在大腦內做一個註冊，關注每個病人每個階段應該進行的工作，重視隨訪，將濾器管理做到位。
最後，關於濾器的一些回收技巧，
不要急於從事高難度的濾器回收，還是應以常規回收為主，
如果無法進行常規回收，再考慮其他方式。目前濾器在國內已經廣泛使用30多年，網上有各種各樣的回收方法，可以參考文章影片操作，但不要勉強。如果遇到回收濾器困難的情況，無法抓捕，不要著急，不要執著，不要長時間強行取出，一小時內無法取出可暫緩回收，否則一期回收過於執著，可能會為二期回收帶來更大困難。以上希望大家有所獲益。
專家簡介
劉建龍 教授
北京積水潭醫院血管外科主任，主任醫師
北京醫學會血管外科分會常委、血栓與止血分會副主任委員、創面修復分會副主任委員
國家心血管專家委員會 委員
國家衛健委能力建設與繼續教育中心介入醫學專家委員會 副主任委員
中國微迴圈學會理事
中國微迴圈學會血管外科專業委員會 副主任委員、血栓防治專家委員會 主任委員
北京圍手術期醫學研究會血管外科專業委員會 主任委員
中國醫師協會血管外科分會 委員，靜脈學組副組長
中國中西醫結合學會血管外科分會 常委
中國海峽兩岸衛生交流協會血管外科專業委員會 委員
中國創新醫院協會血管外科委員會 委員
中國老年醫學學會血管外科專業委員會 常委
中國國際醫療保健促進會血管外科專業委員會 常委
北京醫師協會血管與腔內血管專業委員會 常委
中華血管外科雜誌編委，中華創傷修復雜誌編委，中華普通外科、中華解剖與臨床雜誌、山東醫藥等審稿專家