穩定性冠心病的藥物治療目標是緩解心絞痛症狀和預防心血管事件。緩解症狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。
01
緩解心絞痛、改善缺血的藥物
一線治療藥物包括：β受體阻滯劑、CCB、短效硝酸酯類藥物；
二線治療藥物包括：長效硝酸酯類藥物、伊伐佈雷定、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物，必要時將二線藥物用作一線治療藥物。
（1）硝酸酯類
無心絞痛的患者應避免常規應用硝酸酯類藥物。舌下含服或噴霧硝酸甘油僅作為心絞痛急性發作時緩解症狀用藥，也可在運動前數分鐘預防使用。
心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油0。3~0。6 mg，每5分鐘含服1次直至症狀緩解，最多3次，最大劑量不超過1。2 mg，如疼痛仍未能緩解可靜脈給藥；也可以舌下含服硝酸異山梨酯5~10 mg。
口服長效硝酸酯類用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量，但不適宜用於心絞痛急性發作的治療。用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥性發生。
表1 常用硝酸酯類藥物
（2）β受體阻滯劑
只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定性冠心病患者的初始治療藥物。心肌缺血面積較大（＞10%）且無症狀的患者則必須使用β受體阻滯劑。
建議優先使用選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美託洛爾、比索洛爾。應用時應嚴密監測心律、心率、血壓、心電圖變化，根據監測情況及時滴定劑量，心率目標為清醒靜息時心率不低於50次/min。
表2 常用腎上腺素能拮抗藥物
（3）CCB
若β受體阻滯劑改善症狀不明顯或患者不能耐受，建議應用CCB，例如氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，無左心室收縮功能下降者必要時可選用地爾硫䓬，或選擇長效硝酸酯類藥物。
二氫吡啶類CCB對血管的選擇性更佳，常用藥物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。非二氫吡啶類CCB可降低心率，包括維拉帕米、地爾硫䓬。
表3 常用CCB類藥物
心力衰竭患者應避免使用非二氫吡啶類以及短效二氫吡啶類CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險。當心力衰竭患者伴有嚴重心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。
（4）其他抗心肌缺血藥物
曲美他嗪
：可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為20 mg tid。
伊伐佈雷定
：推薦用於不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑後心率仍＞60次/分的患者。常用劑量為5 mg bid，3～4周後改為7。5 mg bid。
尼可地爾
：長期使用尼可地爾可穩定冠狀動脈斑塊，可用於治療微血管性心絞痛。當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現不良反應時，可使用尼可地爾緩解症狀。常用劑量為5 mg tid。
雷諾嗪
：常用劑量為30~60 mg tid。
02
預防缺血事件、改善預後的藥物
改善預後的藥物主要包括抗血小板藥物、降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB。
（1）抗血小板藥物
若無禁忌證，推薦長期口服阿司匹林75~100 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷75 mg/d。
接受PCI的患者，建議給予阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑雙聯抗血小板藥物治療6個月。如存在較高缺血和（或）出血風險，可考慮延長或縮短雙聯抗血小板藥物治療療程。
既往1~3年內有心梗史的缺血高危患者，可考慮採用阿司匹林+替格瑞洛（60 mg qd）長期治療。
（2）降膽固醇類藥物
降低LDL-C的藥物主要包括他汀、依折麥布、PCSK9抑制劑等。調脂治療目標為LDL-C
若無禁忌證，無論血脂水平如何，穩定性冠心病的患者均應給予中等強度他汀治療；經過他汀治療後若LDL-C水平不達標，可加用依折麥布5~10 mg。
PCSK9抑制劑可明顯降低LDL-C的水平，減小斑塊體積，改善動脈粥樣硬化，並且減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的發生。
（3）ACEI或ARB
對穩定性冠心病患者，尤其是合併高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高危患者，若無禁忌證，均應長期服用ACEI；不能耐受ACEI者，可用ARB類藥物替代。
參考文獻：
1。中華醫學會， 中華醫學會雜誌社， 中華醫學會全科醫學分會， 等。 穩定性冠心病基層診療指南（2020年）。 中華全科醫師雜誌。 2021； 20（3）： 265-273。
2。 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會。 高血壓合理用藥指南（第2版）。 中國醫學前沿雜誌（電子版）。 2017； 9（7）： 28-126。
排版：鵬宇 | 審校：瑞雪