胃腸外科患者營養不良發生率高，尤以老年、腫瘤、重症及病理性肥胖患者更為顯著。胃腸外科患者營養不良主要原因是原發疾病狀況及治療引起的營養物質攝入減少、胃腸功能不全、機體代謝變化和自身組織消耗。此外，手術創傷應激導致機體分解代謝增加、炎性反應、蛋白質分解代謝和氮丟失。研究結果顯示，大手術患者機體的持續分解代謝可持續至術後數月甚至更長時間才能恢復正氮平衡，嚴重影響患者組織、器官生理功能恢復，增加術後併發症發生率及病死率，影響患者預後。
為推動和規範我國胃腸外科患者圍手術期全程營養管理實踐，國內胃腸外科和臨床營養領域專家共同制定了
《胃腸外科患者圍手術期全程營養管理中國專家共識（2021版）》
，以供參考。
1.營養風險篩查
推薦意見
①患者就診後應儘早完成營養風險篩查，對有營養風險者應進一步實施營養評定和營養不良診斷，根據營養風險篩查及營養狀況結果確定營養治療計劃。首選營養風險篩查量表（NRS2002）作為營養風險篩查工具。（證據級別：高，推薦強度：強）
2.營養評定及營養不良診斷
推薦意見
①營養評定指標主要包括體重變化、BMI、去脂體重指數（FFMI），變化及主觀整體營養評估量表（PG-SGA）是臨床常用的綜合營養評定方法。（證據級別：高，推薦強度：強）
②全球領導人營養不良倡議（GLIM）標準是國際上最新的營養不良診斷方法，推薦用於胃腸外科患者。（證據級別：中，推薦強度：一般）
3.營養治療通則
推薦意見
①對存在營養風險和營養不良的患者，建議進行圍手術期營養治療。（證據級別：高，推薦強度：強）
②對於預計圍手術期不能經口進食時間>5 d，或無法攝入能量或蛋白質目標需要量50%的時間>7 d，以及圍手術期需明顯提升營養狀況或存在嚴重代謝障礙風險患者，推薦營養治療。（證據級別：中，推薦強度：強）
③圍手術期患者能量目標量首選採用間接測熱法進行實際測定，無法測定時可按照25～30 kcal/（kg·d）提供能量；蛋白質目標需要量為1。2～1。5 g/（kg·d）。（證據級別：高，推薦強度：強）
④長期禁食或接受腸外營養（PN）患者應補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體缺乏維生素及微量元素。（證據級別：高，推薦強度：強）
⑤對於胃大部切除或全胃切除患者，應注意補充維生素B12、葉酸、鐵、鈣和維生素D。（證據級別：中，推薦強度：一般）
⑥營養治療推薦首選營養諮詢和口服營養補充（ONS）；若營養諮詢和ONS無法滿足機體營養需求可應用腸內營養（EN）；若EN不能滿足機體營養需求，則應聯合應用PN或選擇PN。若患者需要營養治療但存在EN禁忌，推薦儘早開展PN。（證據級別：高，推薦強度：強）
⑦圍手術期EN應先選擇經鼻胃管或鼻腸管餵養，如預計餵養時間>4周，建議透過胃或空腸造口置管。（證據級別：中，推薦強度：一般）
4.術前代謝及營養治療
推薦意見
①大多數患者手術前無需長時間禁食、禁水，無胃排空障礙、誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2 h可攝入適量含碳水化合物的清流質飲料。（證據級別：高，推薦強度：強）
②有嚴重營養風險或存在中、重度營養不良患者，建議術前給予7～14 d預康復治療（包括體能鍛鍊、營養治療和心理干預）。（證據級別：中，推薦強度：一般）
5.術後處理及營養治療
推薦
意見
①胃手術患者術後早期（24～48 h）可恢復經口進食或ONS；結直腸手術患者在手術當日即可進食流質或ONS。（證據級別：高，推薦強度：強）
②對於術前已經實施營養治療，或存在嚴重營養不良且術前未進行營養治療，以及術後出現併發症需長時間禁食或營養攝入不足的患者，術後均應進行營養治療。（證據級別：中，推薦強度：一般）
③術後營養治療首選ONS；預期無法進食或經口攝入量
6.圍手術期液體及血糖管理
推薦意見
①圍手術期液體管理應遵循目標導向液體治療理念，根據不同治療目的、疾病狀態及階段個體化制訂並實施液體治療方案。（證據級別：高，推薦強度：強）
②術前儘可能維持患者正常容量狀態並且糾正水、電解質平衡紊亂。術中根據血流動力學監測採用目標導向性液體治療（GDFT），使血管內容量和心輸出量達到最佳。（證據級別：中，推薦強度：強）
③手術後鼓勵患者儘量透過飲水滿足自身液體需求，能夠口服足夠液體時應及時停用靜脈補液以避免水鈉瀦留，同時應防止液體復甦不充分而影響預後。（證據級別：中，推薦強度：一般）
④血糖管理應貫穿整個圍手術期，根據手術型別和患者具體情況制定個體化血糖控制目標及治療方案。（證據級別：高，推薦強度：強）
7.特殊營養製劑的選擇和補充
推薦意見
①補充ω-3 PUFAs對大多數需要PN的胃腸外科患者有益。（證據級別：中，推薦強度：一般）
②對於需要長期給予TPN的患者，可透過新增谷氨醯胺獲益。（證據級別：中，推薦強度：一般）
③免疫增強型EN製劑對消化道腫瘤手術患者有益。（證據級別：中，推薦強度：一般）
8.特殊型別胃腸手術及常見併發症的營養管理
推薦意見
①減重手術前建議實施減重飲食計劃，持續時間≥2周。（證據級別：低，推薦強度：一般）
②減重手術患者圍手術期應常規進行全面營養評估，包括身體成分分析和進食行為評估等。（證據級別：高，推薦強度：強）
③肥胖患者維生素B1、B12及微量元素缺乏風險高，圍手術期應注意監測，並透過口服或靜脈加以補充。（證據級別：高，推薦強度：強）
④需要營養治療的減重手術患者能量需要量首選間接測熱法實際測定，無法測定時可按照10~20 kcal/（kg·d）供給，蛋白質攝入量至少為60 g/d，最多為1。5 g/（kg·d）理想體重。（證據級別：高，推薦強度：強）
⑤減重手術後應儘早經口進食，從液體到軟食再到固體，選擇富含蛋白質食物。能量攝入量建議術後第1周為500～800 kcal/d，術後3~12個月逐漸增加至800～1000 kcal/d；蛋白質攝入量建議術後至少為60 g/d，最多為1。5 g/（kg·d）理想體重。（證據級別：高，推薦強度：強）
⑥術後胃腸動力障礙患者營養治療方式和途徑應根據具體情況而定，通常先行PN並儘早建立EN通路，根據情況從小劑量開始逐漸啟動EN。（證據級別：中，推薦強度：一般）
⑦對於胃腸吻合口漏、腸瘻和腹腔感染患者，應充分評估胃腸道功能，根據患者具體情況和治療階段，選擇合理的營養治療方式和途徑。（證據級別：高，推薦強度：強）
⑧消化道出血患者的營養治療應以PN為主，若出血症狀得以改善，在安全的前提下可謹慎嘗試向EN過渡。（證據級別：中，推薦強度：一般）
9.出院後營養管理
推薦意見
①加強胃腸手術患者出院後的營養管理，對存在營養風險或營養不良患者應進行合適的營養治療，並定期隨訪和監測。（證據級別：高，推薦強度：強）
②出院後營養治療首選ONS，劑量至少為400～600 kcal/d，建議餐間服用。（證據級別：高，推薦強度：強）
③經過ONS仍無法維持患者營養狀況時建議HEN，HEN無法實施或HEN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇HPN。（證據級別：低，推薦強度：一般）
小 結
胃腸外科患者由於原發疾病以及手術創傷應激的影響，在術前、術中、術後以及出院後的不同階段常存在不同程度的代謝變化和營養不良，而任何階段的代謝變化和營養受損都將相互影響，最終降低患者的治療效果，影響其臨床結局。
因此，胃腸外科患者的營養治療應遵循全程營養管理理念，將營養篩查-評估-干預貫穿於術前、術中、術後以及出院後整個疾病治療和康復過程，以最佳化營養治療的療效。
整理自：中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組，中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會。 胃腸外科病人圍手術期全程營養管理中國專家共識（2021版）［J］。 中國實用外科雜誌，2021，41（10）：1111-1125。
排版：盧璐 | 審校：瑞雪