接上篇《系統性紅斑狼瘡的消化系統問題（上）》
六，小腸與結腸問題
1，蛋白丟失性腸病
一般認為，SLE病人群並不常見蛋白丟失性腸病（Protein-losing enteropathy，PLE）。但筆者認為，這肯定存在相當漏診。這是因為既往認為，蛋白丟失腸病（PLE）會有腹瀉等症狀。
但來自中國香港的48例SLE相關的PLE研究證實，出現胃腸道症狀的比率明顯偏低：
腹瀉：19%
腹痛：15%
噁心/嘔吐：4%
該研究的PLE診斷的可靠性較高。其中42例有鎝99m標記的白蛋白閃爍證實診斷；而另外2例有糞便的α1抗胰蛋白酶清除率增高的證據。
因此，
當病人出現顯著的低蛋白血癥，而尿蛋白量並不高的時候，應該考慮PLE可能。
而不能說病人無腹瀉、噁心嘔吐等症狀就排除了這個可能。
在診斷上，有兩個方法可以協助確診PLE：
①測定α1抗胰蛋白酶清除率：
採集24小時糞便樣本以及血清樣本，以便同時測定血漿α1抗胰蛋白酶濃度。
α1抗胰蛋白酶清除率=（糞便量）×（糞便中α1抗胰蛋白酶濃度）÷（血清α1抗胰蛋白酶濃度）
但是，腹瀉會輕度增加α1抗胰蛋白酶清除率。因此在有腹瀉情況下，確診PLE需要更高的數值。另外，腸道出血會顯著升高α1抗胰蛋白酶清除率。
②放射性標記大分子的排洩率
使用51Cr標記白蛋白、碘125標記白蛋白、99mTc標記轉鐵蛋白。然後，觀察這些大分子蛋白從胃腸道排洩出去。
該類方法的可靠性更好。但是臨床上不太常用。
相當學者認為，SLE相關的PLE對激素治療反應良好。不過要注意，此時不宜口服糖皮質激素，而應選擇靜脈滴注。
但也有學者認為，單純用激素是不夠好的。應該要聯合環磷醯胺等藥物。
由於缺乏高質量的隨機對照研究資料，目前還不能確定SLE相關的PLE的最佳治療策略。筆者的個人經驗支援聯合環磷醯胺。
2，腸假性梗阻
SLE病人也可能發生腸假性梗阻（Intestinal pseudo-obstruction，IPO）。
腸假性梗阻（IPO）的特徵是小腸或大腸存在機械性梗阻的症狀和體徵，但卻不存在阻礙腸內容物流動的解剖學病變。
IPO患者表現為腹痛、腹脹感和腹部膨脹。症狀可能呈急性、複發性或慢性。
SLE相關假性腸梗阻的發病機制仍不明確，但可能的機制包括免疫複合物沉積於平滑肌細胞，或血管炎導致慢性缺血和動力減弱。
治療上跟其他重症狼瘡沒有明顯區分。
3，腸血管和腸繫膜血管炎
SLE相關的腸血管和腸繫膜血管炎（Intestinal and Mesenteric Vasculitis，LMV）是一個罕見但致命的併發症。
SLE相關的LMV的表現有：餐後腹痛、食物厭惡（food aversion）、體重減輕、噁心、嘔吐和腹瀉
普通X線攝影檢查可提示：節段性腸管擴張、氣液平面、腸道的“拇紋徵”或狹窄以及腸假性梗阻表現。
LMV可以是IPO的病理基礎之一，但IPO也可能有單純針對平滑肌的病理機制。LMV的治療跟IPO類似。
一個SLE病人發生了IPO，參考2
七，腹膜炎和腹水
SLE單純引起腹膜炎是很罕見的。通常來說，SLE往往引起多個問題，腹膜炎只是其中之一。
但是，腹膜炎可能是導致SLE病人腹痛的重要因素之一。少數病人可能會因為誤診為結核性腹膜炎等。畢竟後者在中國這樣的結核大國更為常見。
SLE病人腹水可以是腹膜炎相關，也可以是低蛋白血癥相關的，甚或者兩者共同兼得。
另外，SLE病人也可能伴隨結核病復燃，這讓診斷和治療變得尤為困難。
筆者強調每個SLE病人應評估潛伏性結核。對於要選擇大量激素、免疫抑制劑治療的SLE病人，預防性抗結核治療可能是有益的。不過，這個觀點需要隨機對照研究做評估。
八，肝臟病變
狼瘡性肝炎是否存在？這本身變得有爭議了。其爭議來源於我們已經定義了自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）。
可以肯定的是，SLE病人可以合併AIH。AIH存在特定的自身抗體，比如：
抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody， ASMA）、
抗肌動蛋白抗體（anti-actin antibody， AAA）
抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（soluble liver antigen/liver-pancreas antigen， SLA/LP）抗體
抗肝腎微粒體-1（liver-kidney microsomal-1， LKM-1）抗體
抗肝腎微粒體-3（liver-kidney microsomal-3， LKM-3）抗體
抗肝細胞質抗體-1（anti-liver cytosol antibody-1， ALC-1）
其中，AAA跟ASMA針對的是同一個抗原。酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）檢測AAA（IgG抗F肌動蛋白抗體）的敏感性和特異性可能更好。
AIH是可以單獨存在的。即主要表現肝損傷，合併較少合併有其他臟器損傷。而出現多個臟器損傷時，應診斷SLE合併AIH。
AIH的討論將擇期討論。本篇不做詳細討論。
拋開特定抗體相關的AIH，單純的狼瘡性肝炎可能是存在的。這些肝損傷病人排除了AIH，而且還有抗核糖體P抗體檢測常呈陽性，活檢常發現匯管區周圍淋巴細胞浸潤伴孤立性壞死區域。但是，尚未確定抗核糖體P抗體的致病性。這讓狼瘡性肝炎充滿了爭議。
狼瘡性肝炎對激素治療反應良好，其治療並無特殊之處。這點讓狼瘡性肝炎的診斷顯得沒那麼迫切。
SLE患者的肝活檢顯示活動性介面性肝炎伴顯著的門靜脈淋巴漿細胞浸潤，參考2
補充閱讀：
1，《世界狼瘡日來臨，我們一起來了解它吧》
2，《類風溼關節炎的生物學標誌（三）》
參考資料：
1，《Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（ 第9 版）
2，《Systemic Lupus Erythematosus：Basic， Applied and Clinical Aspects》（第2版）
3，Uptodate 臨床顧問