門診上經常會有患者拿著甲功報告單前來諮詢，報告顯示甲功正常，但「
TPOAb、TgAb
」顯著升高，甚至超出正常上限幾十、上百倍，病人為此十分忐忑不安，擔心自己甲狀腺問題是不是很嚴重。
那麼這兩種抗體升高說明什麼問題？又是否需要治療呢？
甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）均屬於甲狀腺自身抗體。
甲狀腺自身抗體與甲狀腺內淋巴細胞浸潤相關，是發生甲狀腺功能損傷的重要危險因素。
即使甲狀腺功能正常人群，甲狀腺抗體陽性也預示著潛在的甲狀腺功能異常風險增加。
TPOAb
1. 什麼是 TPOAb?
TPO 是一種糖基化血紅素蛋白，是甲狀腺激素合成的關鍵酶。一般情況下 TPO 位於甲狀腺的濾泡上皮細胞膜上，當各種因素引起細胞結構破壞時，可促使甲狀腺組織合成 TPOAb。
TPOAb 是一種 IgG 型的免疫球蛋白，有 4 種亞型。TPOAb 的 4 種亞型中，IgG1、IgG2、IgG3 能啟用經典的補體通路，介導抗體依賴性細胞毒作用，而 IgG4 型抗體與 Clq 無相互作用，但能阻斷補體啟用。
損傷機制：
TPOAb 一方面結合在甲狀腺濾泡頂端的甲狀腺過氧化物酶，可以直接破壞甲狀腺濾泡細胞，另一方面，它還可以干擾甲狀腺過氧化物酶的催化作用，導致甲狀腺功能減退。
2. TPOAb 的意義及影響
90~95% 的自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）患者、70~80% 的 Graves 病（GD）患者和 10~15% 的非 AITD 患者可檢測到 TPOAb。
（1）TPOAb 是 AITD 的標誌性抗體，是診斷橋本甲狀腺炎（HT）不可或缺的臨床指標。HT 中 TPOAb 參與甲狀腺組織破壞的過程，與甲減的發生相關。
（2）TPOAb 是診斷無痛性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎（PPT） 等重要依據。
（3）70~80% 的 GD 患者 TPOAb 陽性，其可作為 GD 診斷的佐證，特別是對於 TRAb 陰性的病例。GD 患者存在高滴度的 TPOAb 提示並存 HT（橋本甲亢 GH）。
（4）預測藥物治療引起甲功異常的危險性：可預測應用 α-干擾素、IL-2、鋰製劑和胺碘酮等藥物治療期間出現甲減的風險；
（5）是橋本腦病發生的原因；
（6）TPOAb 在慢性蕁麻疹、白癜風、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵等自身免疫性疾病中檢出率較高。因此，有專家建議將 TPOAb 等甲狀腺抗體納入自身免疫疾病的常規檢查；
（7）影響妊娠結局：
50% 的 TPOAb 陽性的妊娠婦女，分娩後會發展為甲狀腺功能異常，妊娠早期 TPOAb 陽性者，50% 產後發生 PPT。
TPOAb 陽性可影響妊娠婦女圍產結局：研究顯示，TPOAb 陽性與流產、早產、體外受精失敗緊密相關，是早產的獨立危險因素；TPOAb 陽性增加低出生體重兒風險；孕早期 TPOAb 的出現與 GDM 的發生密切相關；
妊娠期 TPOAb 陽性婦女影響後代的影響：妊娠期 TPOAb 陽性婦女後代神經智力發育受損、神經傳導性聽力喪失、兒童注意力缺陷/多動障礙及孤獨症風險有所增加。
（8）作為免疫損傷因素對心血管疾病的發病起促進作用。
TgAb
1. 什麼是 TgAb?
甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌的可溶性的碘化大分子糖蛋白（600 Ka），主要是以膠體形式貯存於甲狀腺濾泡腔中，正常人血清中含量極微 （10~40 ng/mL）。
在致病因素作用下，Tg 從甲狀腺濾泡內溢入血液，則可作為抗原產生 TgAb。TgAb 是人的各種自身抗體中最典型的器官特異性抗體，以 IgG 為主，IgA 和 IgM 佔少數。
損傷機制：
一般認為，TgAb 對甲狀腺無損傷作用。
TgAb 與 Tg 結合後
，可透過 Fc 受體與結合的抗體相互作用啟用 NK 細胞，而攻擊靶細胞，導致甲狀腺濾泡上皮細胞損傷。TgAb 還影響 Tg 抗原的攝取、加工，催化 Tg 水解，因而可以影響非顯著性 T 細胞抗原決定簇的自身免疫反應，從而導致 AITD 發生。
2. TgAb 的意義及影響
90~95% 的 HT 患者、65% 左右的原發性甲減以及 40~90% 甲亢患者 TgAb 陽性（TgAb 的滴度及陽性率在 Graves 甲亢初發和復發的患者中會顯著升高）。另有 20~30% 的結締組織病患者以及 42。86% 的甲狀腺癌患者 TgAb 亦為陽性。
（1）TgAb 也是 AITD 的標誌性抗體，多伴隨 TPOAb 同時出現；
（2）在 GD 中 TgAb 的陽性率低於 TPOAb；
（3）TgAb 陽性可能作為預測甲狀腺結節良、惡性風險的指標。研究發現，在 TgAb ≥ 500 IU/mL 的甲狀腺結節患者中，甲狀腺癌患病率是 TgAb 陰性的 2。5 倍，提示 TgAb 滴度越高，甲狀腺結節為惡性的可能性越大；
（4）TgAb 與分化型甲狀腺癌（DTC）：
TgAb 陽性是 DTC 的獨立危險因素；
TgAb 陽性的 DTC 患者 131I 治療效果差；
預測 DTC 的復發。在手術聯合 131I 治療後的早期（6~12 個月），TgAb 濃度變化可用來預測疾病復發，在 6~12 個月 TgAb 下降超過 50% 的患者預後最好，而升高者預後最差；
預測 DTC 遠處轉移：在 TgAb 陽性的 DTC 患者中，淋巴結轉移更為多見。
TPOAb 和 TgAb 的比較
TPOAb 和 TgAb 是確定原發性甲減原因的重要指標和診斷自身免疫性甲狀腺炎的主要指標。
一般認為，
TPOAb 的敏感性更高，而 TgAb 特異性更強。
TgAb 增高一般都是甲狀腺疾病所致，TPOAb 亦可見於某些非甲狀腺疾病。
在病理上 TPOAb 的意義較為肯定，TgAb 不能固定補體，被認為在甲狀腺的損傷中沒有明顯作用，因此 TgAb 的意義不如 TPOAb。
在無甲狀腺疾病高危風險的人群中約有 5~10% 的人可以在血清中檢測到較低滴度 TPOAb 和 TgAb。
影響 TPOAb 和 TgAb 的因素：
1。 遺傳：HLA 基因部分決定遺傳易感性。
2。 年齡：抗體水平隨年齡的增長會輕度增高。
3。 體重：肥胖者中 TPOAb 的陽性率高於正常體質量的人群。
4。 吸菸：我國的流行病學調查顯示，吸菸者發生 TPOAb 陽性的危險度是不吸菸者的 1。684 倍，在碘過量地區表現更為明顯。但也有研究認為，吸菸可減少 TPOAb、TgAb 的發生風險約 40%。
5。 酒精：丹麥的研究表明，中等量酒精攝入有助於甲狀腺自身抗體水平降低進而降低 AITD 風險，且不同種類酒之間似乎並無差異。
6。 感染：丙型肝炎病毒可能使 TPOAb 和 TgAb 增高。
7。 碘：嚴重碘缺乏和碘過量均與甲狀腺自身免疫相關。
8。 瘦素：高瘦素水平可增加 TPOAb 和 TgAb 水平。
9。 腸道菌群：腸道菌群可能透過影響 Th17/Treg 平衡，導致 TPOAb 和 TgAb 增高。
10。 維生素 D 缺乏：1，25（OH）D 與 TPOAb 存在明顯負相關。
11。 藥物：α-干擾素、胺碘酮、伊匹木單抗、pembrolizumab、阿侖珠單抗等，可導致 TPOAb 和 TgAb 增高。
12。 鐵：鐵缺乏可導致 TPOAb 陽性率增加，但對 TgAb 陽性率的影響目前結果不一致。
13。 硒：補硒可使 AIT 患者的 TPOAb 濃度明顯降低。
TPOAb 和 TgAb 與 AITD
AITD 以血清中存在針對甲狀腺的自身抗體，甲狀腺存在浸潤的淋巴細胞為共同特徵，包括自身免疫性甲狀腺炎（AIT）和 Graves 病（GD）。
1. AIT
（1）橋本甲狀腺炎（HT）
TPOAb 與 TgAb 對本病的診斷具有特殊意義。早期僅表現為 TPOAb 陽性，沒有臨床症狀，隨著病情的進展可出現甲減的表現。
2009 年，有學者將橋本甲狀腺炎分為兩個亞型，即
IgG4 型 HT
和
非 IgG4 HT
。
臨床特徵上，IgG4 型 HT 患者 TPOAb 和 TgAb 水平更高，尤其是 TPOAb、TgAb 特異性的 IgG4 水平可能更高，男性患者的比例相對增高、發病年齡更小、病情進展更快，更容易發生甲減，甲狀腺乳頭狀癌的發生率更高。
（2）產後甲狀腺炎（PPT）
發生於產後一年內。典型病例表現為產後一年發生從甲亢到甲減的雙相變化，非典型病例也可以表現為甲亢或甲減單相變化，部分 PPT 患者會發生永久性甲減。甲亢相改變多出現在產後 3 個月，甲減相出現在產後 6 個月。
如在妊娠早期 TPOAb 陽性，其發生 PPT 的機率是 50%，TPOAb 陽性婦女發生 PPT 的危險性是 TPOAb 陰性婦女的 20~23 倍，此外，TPOAb 水平不僅可決定 PPT 的發病率，高滴度 TPOAb 的患者發生永久性甲減的風險增高。
TPOAb 是 PPT 的重要危險因素和預示指標，其滴度與 PPT 嚴重程度相關。
2. GD
50% 以上的 GD 患者血清中可檢測到 TPOAb 和 TgAb，90% 以上的 GD 患者 TRAb 陽性，
TRAb 是 GD 的關鍵誘發因素
，在 GD 中的作用遠遠大於 TPOAb 和 TgAb。
鑑別診斷：
因 10~20% 的 HT 患者也可以檢測到 TRAb，因 GD、GH 以及 HT 都可表現為甲狀腺毒症，因 GD、GH 以及 HT 患者血清中可能檢測到 TRAb、TPOAb、TgAb，故僅從臨床表現以及抗體檢測上很難鑑別上述三種疾病。
有學者提出，如果患者初發未治療前血清中存在高滴度的 TPOAb 和或 TgAb，且經過抗甲狀腺藥物治療後仍以較高滴度持續存在半年以上則提示 GH，但該方法需對其抗體滴度進行隨訪方能確定，不能作為早期 GD 和 GH 的鑑別方法。
甲狀腺細針穿刺可提供病理診斷，可用於上述三種疾病的鑑別，另外，也有研究認為，可利用 IgG 亞型相對含量的差異為臨床甲狀腺毒症的鑑別提供幫助。
臨床應對
1。 對甲狀腺自身抗體
易感者
應儘量去除感染、不適當碘攝入等誘因，戒菸、限酒、保證日曬，避免維生素 D 缺乏。
2。 甲狀腺疾病的治療目標是糾正甲功異常，並非是讓抗體轉陰。目前尚無從病因上降低 TPOAb 和 TgAb 滴度的方法。
（1）新近研究發現，以植物蛋白為主的地中海飲食，可以降低 AITD 的發生風險。
（2）硒製劑和維生素 D3 可降低 TPOAb 水平。
相關研究：
補硒治療可降低 TPOAb 水平。
研究發現，每日服用含元素硒 80~200 g 的藥物能夠降低 TPOAb 水平，如果同時使用 LT4 會進一步降低抗體的水平。但目前文獻中，補硒治療並未看到對 TgAb 水平以及甲狀腺功能有明顯影響。
需要注意的是，停用硒製劑治療，TPOAb 的滴度可能升高。還有研究發現，長期硒治療可能增加罹患 2 型糖尿病的風險。因此，硒製劑降低甲狀腺自身抗體更適合備孕的婦女，在降低 TPOAb 滴度之後懷孕。但目前相關指南中不推薦孕期常規補硒。
維生素 D 治療可使 TPOAb 與 TgAb 滴度明顯降低。
研究表明，經維生素 D 補充治療後，維生素 D 缺乏的患者 TPOAb 滴度的降低程度較維生素 D 不足或正常維生素 D 狀態的患者更高。
3。 單純抗體陽性者，應注意篩查甲狀腺相關抗體和甲狀腺功能及其變化。
2015 年，義大利臨床內分泌醫師學會和臨床糖尿病醫師學會共同發表的宣告中強調，1 型糖尿病患者包括 LADA，一經診斷後就應進行血清學檢查，包括 TSH、TPOAb、TgAb（特別是 TPOAb 陰性時），而 TPOAb 和（或）TgAb 陽性者每年監測 TSH，而抗體陰性者 2~3 年後應再次評估。
4。 甲狀腺自身抗體陽性患者，波及到甲狀腺外的重要臟器，由此引發相關性疾病時，需要糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療。
文中主要縮寫及其全稱
參考文獻
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策劃 | 戴冬君
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