編者按
《中國進展期乳腺癌共識指南（CABC 2015）》於2015年正式發表，在次基礎上，從2016年5月到2020年7月，由中國女醫師協會乳腺疾病研究中心和北京大學腫瘤醫院共同在北京召開的復發轉移乳腺癌年度專題討論會上形成和完善，中國進展期乳腺癌共識指南2020（CABC3）由中國女醫師協會乳腺疾病專業委員會制定，於2020年10月發表在《癌症進展》雜誌上。
本期醫悅彙整理自北京大學腫瘤醫院李惠平教授介紹的中國進展期乳腺癌共識指南2020（CABC3）更新要點的學術報告，以供參考！
共識更新要點
一、進展期乳腺癌診療的一般原則
1.1 多學科專家團隊
1.2 鼓勵患者參與治療決策
1.3
進展期乳腺癌有望治癒
1.4 特殊治療藥物的選擇策略
帕妥珠單抗依維莫司、CDK4/6抑制劑、多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑（PARPi）、Alpelisib［一種磷脂醯肌醇-3-羥激酶（PI3K）抑制劑］、西達本胺、T-DM1等都已經獲得美國食品藥品管理局（FDA）的批准，並已上市應用於乳腺癌的治療，其中帕妥珠單抗、依維莫司、CDK4/6抑制劑和T-DM1也在中國獲批上市。自CABC2發表後，已經有很多新的藥物被報道改進了乳腺癌患者的生存情況，包括氟維司群、帕妥珠單抗、CDK4/6抑制劑。
1.5治療相關不良反應的管理
專家組推薦採用癌症治療的功能評估（FACT）量表評價乳腺癌患者的生活質量。還可透過建立公眾號，定期推送藥物相關不良反應的知識，並透過患者教育課堂傳遞相關知識。
1.6 生活質量
1.7 治療成本和醫療資源配備18鼓勵患者加入臨床研究
1.9 患者教育的重要性
1.10 提倡線上醫療
二、進展期乳腺癌相關的重要定義
2.1 內臟危象
內臟危象的定義：不僅有內臟轉移，疾病進展迅速，而且可透過症狀和體徵、實驗室檢查結果評估器官功能障礙的嚴重程度。
2.2 內分泌治療耐藥
原發性內分泌治療耐藥
指術後輔助內分泌治療2年內出現復發轉移，或轉移性乳腺癌一線內分泌治療6個月內出現疾病進展
繼發性內分泌治療耐藥
術後輔助內分泌治療過程中，治療>2年後出現復發轉移，輔助內分泌治療結束後12個月內出現復發轉移或轉移性乳腺癌一線內分泌治療>6個月後出現疾病進展。
2.3 HER2的檢測
HER2的規範化檢測和陽性的判定應參照美國臨床腫瘤學會（ASCO）/美國病理學會（CAP）指南或中國相關的指南。
2.4 HER2陽性乳腺癌曲妥珠單抗耐藥
是否和內分泌治療一樣，抗HER2的曲妥珠單抗治療也存在耐藥？臨床實踐中的確存在一些患者接受曲妥珠單抗治療沒有效果。
原發性曲妥珠單抗耐藥
是指轉移性乳腺癌經曲妥珠單抗治療8~12周內出現疾病進展，或第1次影像學療效評價即出現疾病進展早期乳腺癌術後輔助曲妥珠單抗治療過程中出現復發轉移；或曲妥珠單抗治療結束後12個月內出現復發轉移。
繼發性曲妥珠單抗耐藥
是指轉移性乳腺癌行曲妥珠單抗治療，首次進行療效評價有效，在後續治療過程中出現疾病進展。
2.5 進展期乳腺癌相關急症
此類急症指有症狀的腦轉移、骨轉移患者出現脊髓壓迫、上腔靜脈綜合徵、腫瘤破裂出血、化療後出現發熱性粒細胞減少等，均需積極治療。
三、檢查與療效評估
3.1基線檢查
3.2 病灶的活檢
在開始治療前，專家組建議進行腫瘤病灶的活檢，用於提供組織學檢查和生物學指標的檢查［包括ERPR、雄激素受體（AR）、HER2和Ki-67］。
3.3 正電子發射斷層顯像-計算機體層成像的應用
3.4 頭部影像學檢查
3.5 血清腫瘤標誌物檢查
3.6 骨掃描
3.8療效評價的頻率
內分泌治療通常為2~4個月評估一次，化療通常為2~3個月評估一次。
四、進展期乳腺癌的基本治療原則
4.1 治療時應該考慮的因素
年齡、體能狀態、既往治療、伴隨疾病、無進展生存時間、患者意願、腫瘤負荷和不良反應。重點考慮激素受體和HER2狀態；尤其需要考慮患者對化療的接受程度等人文關懷的理念。對於難治的乳腺癌還可考慮AR和PD-L1狀態以及Ki-67表達水平和基因檢測。
4.2 轉移灶的活檢和病理
專家組推薦：在原發灶和轉移灶中至少有一個病灶陽性，就可依據這個陽性結果選擇內分泌治療和（或）抗HER2治療。
4.3 液體活檢
隨著液體活檢技術的不斷改進，目前液體活檢越來越多地應用於臨床。ctDNA包括BRCA，PIK3CA，ESR1。
4.4 內分泌治療選擇時應考慮其是否絕經
關於絕經，NCCN指南有幾條明確的定義：
①雙側卵巢切除術後；
②年齡≥60歲；
③年齡12個月，未接受化療、他莫昔芬、託瑞米芬或抑制卵巢功能的治療，且卵泡刺激素（FSH）及雌二醇水平在絕經後的範圍內；
④年齡
⑤正在接受促黃體素釋放激素（LHRH）激動劑或拮抗劑治療的患者，無法判定其是否絕經；
⑥正在接受輔助化療的絕經前女性，停經不能作為判斷絕經的依據，因為儘管患者在化療後會停止排卵或出現停經，但卵巢功能仍可能正常或仍有恢復的可能。
4.5 患者的年齡不應影響有效治療的實施
年齡通常不是影響治療的決定因素。
4.6 需要考慮多種治療模式
患者出現單發轉移後，有可能獲得完全緩解並能長期生存，可以考慮接受多種模式的治療。
4.7 初治的IV期乳腺癌
對於初治的V期乳腺癌患者，切除原發性腫瘤的價值還不確定。但在全身治療有效的前提下，如果乳腺區域性病灶可以達到切緣陰性腋窩淋巴結可以分期，就可以接受手術治療；如果手術能改善患者的生活質量，也可以考慮手術治療。
4.8 其他
醫生需根據是否需要快速控制疾病或症狀來選擇治療方法，同時還應考慮患者的經濟因素、心理因素、目前可採取的治療措施以及患者本人的意願。鼓勵患者加入臨床研究，由於目前應用於臨床的新藥大部分是針對分子靶點的治療藥物，因此可以使患者明顯獲益。
五、不同型別乳腺癌的治療
激素受體陽性/HER2陰性進展期乳腺癌
HER2陽性進展期乳腺癌
三陰性進展期乳腺癌
1、激素受體陽性乳腺癌
①CDK4/6抑制劑，哌柏西利，阿貝西利，瑞博西利，無論一線和AI聯合還是二線和氟維司瓊聯合都獲得PFS的絕對延長；
②西達本胺。
2、HER2陽性乳腺癌
①單克隆抗體：曲妥珠單抗（赫賽汀，漢曲優），帕妥珠單抗，伊尼妥單抗（寒普汀）；
②酪氨酸激酶抑制劑：吡略替尼拉帕替尼；
③TDM-1。
3、三陰性乳腺癌
①PARP抑制劑：氟唑帕利，奧拉帕利；
②PD-1，PD-L1。
專家簡介
李惠平 教授
北京大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科主任
主任醫師、教授、博士生導師
中國女醫師協會乳腺疾病專業委員會主任委員
中國抗癌協會乳腺癌專委會常委
醫悅彙編輯整理
版權宣告