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根據國際癌症研究機構（IARC）釋出的2020年全球癌症負擔資料，乳腺癌已成為全球最常見癌症，約佔新發癌症病例的11。7%。換言之，
在全球新確診的癌症患者中，每8名就有1名是乳腺癌患者。
儘管如此，預防乳腺癌的“武器”仍在我們手中。乳腺癌預防研究的進步，也為改變乳腺癌風險、降低乳腺癌發病率和死亡率帶來了新的機會。
近期，美國臨床腫瘤學會（ASCO）旗下期刊JCO Oncology Practice發表綜述文章，
題為“乳腺癌預防，是時候改變了”，強調重新審視降低乳腺癌風險的策略和臨床實踐。
作者團隊來自加州大學洛杉磯分校港口醫學中心（Harbor-UCLA Medical Center）和弗雷德·哈欽森癌症研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）。
文章系統介紹了
現有預防手段主要集中在透過抗雌激素藥物來降低預後良好、對激素敏感的乳腺癌的發生率
，而新興證據正在提示，我們還有機會來預防其他的、預後不佳的乳腺癌型別。
低脂飲食和雌激素單獨治療這兩種策略，不僅降低了現有藥物覆蓋範圍之外的乳腺癌亞型的發生風險，還實現了對乳腺癌死亡風險的改善。
文章指出，這些證據值得被進一步評估，並推動臨床實踐的改變。
截圖來源：JCO Oncology Practice
傳統策略：內分泌治療藥物預防和手術預防
文章首先強調，
針對非遺傳性乳腺癌高風險人群的預防指南，在過去20年裡都沒有發生實質性變化，以內分泌治療藥物為主。
從最初的選擇性雌激素受體調節劑他莫昔芬，到雷洛昔芬，以及芳香酶抑制劑阿那曲唑和依西美坦。
這些藥物能夠降低預後良好的雌激素受體陽性（ER+）、孕激素受體陽性（PR+）乳腺癌
。
不過，這隻覆蓋了一部分乳腺癌亞型，而且缺乏證據支援減少乳腺癌的死亡。
20年後，最新第五版ASCO乳腺癌預防指南中，仍繼續關注內分泌治療預防，但提高了建議接受藥物干預的高危人群“門檻”。對於所有四種藥物，ASCO指南都表示“沒有證據表明一級預防具有生存優勢”，即乳腺癌死亡人數沒有減少。
另一方面，
約有5%-10%的乳腺癌與致病性遺傳基因變異有關，
對於這部分高危人群，透過
早期檢測
發現癌症（比如磁共振成像［MRI］篩查）、以及
雙側乳房切除術
，可以有效降低乳腺癌風險。
圖片來源：123RF
隨著臨床治療進展，
目前相當一部分乳腺癌的死亡風險已經降低了很多，而這部分乳腺癌也主要是目前內分泌治療所預防的亞型。
另一方面，與目前可預防的ER+/PR+乳腺癌（90。6%）相比，
ER+/PR-乳腺癌
（83。8%）
以及ER-/PR+乳腺癌
（78。1%）
的生存率則明顯更差。
因此，在現有預防策略之外，
我們需要新的預防和干預手段來進一步預防其他型別乳腺癌或降低乳腺癌死亡率。
在這一背景下，女性健康倡議（WHI）研究結果帶來了新的希望。
低脂飲食和雌激素預防不同型別乳腺癌，降低乳腺癌死亡率
WHI研究開展至今已有近30年，並且仍在持續進行，是有史以來針對女性健康進行的最權威、影響最深遠的臨床研究之一，其中也包括了針對乳腺癌相關的研究。
WHI的
飲食調整（DM）試驗
在近5萬女性中開展，檢驗了50多年前提出的假設——較高的膳食脂肪攝入量與較高的乳腺癌死亡率相關。DM試驗中，48835名絕經後女性被隨機分配到低脂飲食組或常規飲食對照組。在8。5年的飲食干預期間，低脂飲食組的脂肪攝入量顯著減少，蔬果和穀物的攝入量顯著增加，體重也明顯降低。
中位時間19。6年的長期隨訪後，更令人激動的結果出現了。
低脂飲食組女性的ER+/PR-乳腺癌發生風險顯著降低了23%。而且，在低脂飲食組，所有型別乳腺癌死亡風險持續、顯著降低了21%。
進一步分析顯示，低脂飲食可能透過改善胰島素抵抗、減少代謝綜合徵，降低了乳腺癌發病率和死亡率。
圖片來源：123RF
WHI的激素試驗帶來了另一些重要發現。
WHI激素試驗分為兩部分，其一是評估雌激素（共軛馬雌激素，CEE）加孕激素（醋酸甲羥孕酮，MPA）對乳腺癌和冠心病的影響，結果發現CEE聯合MPA無助於改善冠心病，還增加乳腺癌風險。
這一結果推動了不必要激素治療的減少，2002-2012年間在美國就減少了12.6萬名女性患上乳腺癌。
更重要的是，激素試驗的另一項發現為更多亞型的乳腺癌預防點燃了希望。在單用雌激素治療的試驗中，超過1萬名接受子宮切除術的絕經後女性被隨機分至CEE治療（5310人）或安慰劑治療（5429人）。在中位7。2年的干預和20。3年的長期隨訪後，資料顯示：
CEE雌激素單獨治療顯著降低了乳腺癌發病風險22%，特別是ER+/PR-乳腺癌風險大幅降低56%！
此外，
CEE單獨治療將乳腺癌死亡風險也大幅降低40%！
在50-59歲亞組的參與者中，CEE單獨治療還與全因死亡風險降低21%相關。
在WHI試驗中，CEE劑量為0。625mg/d。目前，低至0。3mg/d的CEE劑量已獲得美國FDA的批准，但較低劑量的預防作用還需進一步驗證。另一些雌激素單藥治療的小型隨機試驗也帶來了與WHI相似的發現。不過，觀察性研究的結果並不一致，
目前激素治療對乳腺癌的影響仍然存在爭議。
對臨床實踐的啟示
文章總結指出：
儘管現有證據表明
內分泌治療藥物
可能不會降低乳腺癌死亡率，但由於有助於降低乳腺癌發病率，因此
仍然值得應用
。
根據WHI的隨機臨床試驗結果，
可以推薦低脂飲食干預來降低乳腺癌死亡率
。
對於既往接受過子宮切除術的絕經後女性，是否使用雌激素CEE以降低乳腺癌死亡率，目前仍應等待權威機構的指南建議。
應該認識到使用雌激素加用孕激素相關的長期乳腺癌風險。
WHI研究的兩項重要發現（低脂飲食和雌激素CEE單獨治療）值得關注並考慮納入指南。