當我們在臨床診療過程中，遇到 FT4、FF3 升高或 TT4、TT3 升高，而血清 TSH 水平不被抑制時，你會考慮到哪些原因？
首先，我們來複習一下，甲狀腺功能一般如何判讀 ↓
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那麼，標題中的疾病，可能是：
垂體促甲狀腺激素腺瘤？
甲狀腺激素抵抗綜合徵？
實驗室誤差？
……
今天我們來學習一種相對罕見的遺傳性疾病
家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥（FDH）
，該病的甲功特點為 FT4、FF3、升高或 TT4、TT3 升高，而血清 TSH 正常。
1.
家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥
家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥（familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia，FDH）是一種以血清甲狀腺素（thyroxine，T4）水平升高而甲狀腺功能正常為主要特徵的常染色體顯性遺傳性疾病，也是西方國家最常見的甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥，尤其是葡萄牙和西班牙裔人群遺傳性高甲狀腺素血癥最常見的病因。
1979 年由 Hennemen 等和 Lee 等首次報道，根據種族不同，其患病率在 0。01% ~ 1。8% 不等，近年來國內也有相關的個案報道，目前我國的患病率不詳。
2.
T4 為何「升高」？
在迴圈中，血清中 T4 主要與 3 種血漿蛋白結合，其中甲狀腺素結合球蛋白（TBG）約佔 75%，甲狀腺素運載蛋白（TTR）佔 15% ~ 20%，人血清白蛋白（HSA）佔 5%。
儘管血清白蛋白在含量上是最豐富的，但由於其與 T4 的親和力比 TBG 低 7000 倍，因此，HSA 濃度改變及其與激素親和力降低，並不會造成明顯的甲狀腺激素檢測水平異常，例如臨床上出現低蛋白血癥並不會導致明顯的甲狀腺激素水平異常。
FDH 由於編碼 HSA 的基因發生點突變，導致 HSA 結構改變，使其與 T4 的結合能力較正常人群升高約 10 ~ 15 倍，與 T3 的結合能力升高約 5 倍。
因此，FDH 患者中 TT4 水平的升高實際上是T4 對白蛋白的異常親和力的補償，在用化學發光免疫分析法檢測時 FT4 升高或 TT4
假性升高，
而用超濾法或平衡濾過法檢測時 FT4 則處於正常參考範圍之內。
研究顯示，FDH 患者中除了 ALB 基因第 218 位的氨基酸錯義突變外還可出現其他位點的氨基酸被替代，但 R218H 是最早被發現也是最常見的突變型別。迄今為止，已鑑定出的 ALB 基因突變及甲功特點見表 1。
表 1 目前已報道的 FDH 患者的 ALB 基因突變及甲功特點
注：-，為不詳。
圖源：作者製作
值得注意的是，FDH 患者中 ALB 基因純合突變 （c。653 G＞A，p。Ｒ218Ｈ）與 R218H 雜合子相比， 發生純和突變的白蛋白結合的 T4 量更多（約增加 2 倍）。
有研究報道，白蛋白基因變異（R218S）不僅會導致 FDH，而且可能還與更高的流產風險有關；白蛋白基因變異（R218P）的 FDH 患者的血清 TT4、皮質醇均可升高，這是類固醇和碘甲狀腺原氨酸與突變白蛋白的異常結合所致。
FT4 檢測方法主要分為兩類：
直接法和間接法
。
（1）
直接法
將激素從結合蛋白中分離出來，其檢測不受結合蛋白的干擾，得到的結果更準確可靠，但直接法技術要求高，操作不便及價格昂貴，僅只限於實驗室中使用；
（2）目前大部分醫院使用化學發光免疫分析的方法檢測甲狀腺功能，由於白蛋白異常親和力的干擾，會影響抗原抗體結合，從而導致 FT4 經常出現
假性升高
。
3.
T4 和/或 T3 升高且 TSH 正常或升高的鑑別診斷
表 2 甲功提示 T4 和/或 T3 升高且 TSH 正常或升高的鑑別診斷
注：-，無資料。
4.
FDH 的治療
由於 FDH 患者的甲狀腺功能正常，因此
無需治療
。
但由於其在診斷上存在一定的困難，許多報道的病例曾被誤診為甲狀腺功能亢進並給予抗甲狀腺藥物治療，服用抗甲狀腺藥反而會引起甲狀腺功能減退，可透過停止用藥緩解。
部分 FDH 患者合併垂體無功能腺瘤，極易被誤診為垂體性甲亢，而行垂體瘤手術治療，從而給患者帶來不必要的健康風險和精神負擔。
5.
小結
對於 TSH 正常的患者，如果發現甲狀腺激素水平升高，尤其是當與臨床症狀和體徵不一致時，應考慮到 FDH 的可能。
此外，還需要與垂體 TSH 腺瘤、RTH、藥物等引起的甲功異常相鑑別，及時完善甲狀腺超聲、甲狀腺 ECT、垂體 MRI，必要時完善 ALB、THRB 等基因檢測。
單純的 FDH 患者不需要治療，若合併其他甲狀腺疾病時需到有經驗的內分泌科進行專科就診。
總之，臨床醫師應該加強對 FDH 的認識，儘量避免誤診、誤治。
✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
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