心力衰竭（以下簡稱心衰）是各種心血管事件的最終結果和各種心臟異常的累積效應，最終導致心臟泵功能下降。右心衰竭的合理診療流程應包括右心衰竭的診斷和鑑別診斷、病情評估， 積極治療導致右心衰竭的原發性疾病，針對不同病因所致的右心衰竭採取相應處理措施。
右心衰竭的診斷標準
1。 存在可能導致右心衰竭的病因。
2。 存在右心衰竭的症狀和體徵。
3。 心臟影像學檢查顯示存在右心結構和（或）功能異常以及心腔內壓力增高。
所有懷疑右心衰竭的患者首選經胸超聲心動圖檢查，CMR是評價右心功能的最重要方法，右心導管檢查是確診肺動脈高壓的金標準（在靜息狀態下經右心導管檢查測得平均肺動脈壓≥ 25 mmHg），對於難治性右心衰竭或透過無創檢查不能明確診斷時，建議行右心導管檢查。利鈉肽和cTn水平升高等可提供病情嚴重程度和預後資訊。
4。 急性右心衰竭可根據其誘發疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）導致的急性低血壓和休克而診斷。需與其他休克狀態相鑑別，特別是由左心衰竭所致的心源性休克。
右心衰竭的鑑別診斷
右心衰竭的症狀、體徵不具特異性，需要鑑別臨床表現與之相似的其他疾病。
頸靜脈怒張需除外腔靜脈系統疾病（如上腔靜脈綜合徵等），但頸靜脈壓升高的徵象又是右心衰竭與其他非心源性水腫的主要鑑別點。
慢性右心衰竭需與縮窄性心包炎相鑑別。
肝大需與原發性肝臟疾病或其他原因引起的肝大相鑑別。
外周水腫可能由多種原因導致，如肝臟疾病、腎臟疾病、低蛋白血癥、甲狀腺功能減退、腔靜脈或下肢靜脈疾病和藥物作用（ 如CCB）等。
右心衰竭導致的漿膜腔積液（ 腹水和胸腔積液等）多為漏出液，積液的性質以及積液細菌培養、脫落細胞學檢查有助於鑑別感染、腫瘤、自身免疫病等其他病因。
識別引起右心衰竭的疾病是關鍵，還需注意右心衰竭患者可合併其他可能引起體迴圈淤血的併發症，如低蛋白血癥、肝腎功能不全等，使相關臨床表現進一步加重或更復雜。
右心衰竭的病情評估
與左心衰竭相同，右心衰竭患者需評估心衰的嚴重程度（ 應用NYHA心功能分級、6 min步行試驗等）、合併症和併發症情況、治療反應及長期預後、生活狀態等，評估容量狀態對右心衰竭患者十分重要，在容量狀態不明或者存在血流動力學不穩定或腎功能惡化時，可採用有創血流動力學監測幫助維持合適的前負荷。
除該指南前文介紹的心衰常規檢查手段外，常需呼吸系統的相關檢查輔助以鑑別診斷和病情評估，如胸部CT、肺通氣灌注掃描及肺功能檢查等。
其中右心導管檢查是確診肺動脈高壓的金標準，可較為準確地瞭解右心功能和前、後負荷狀態。能夠用於：
①確診患者是否存在肺動脈高壓；
②鑑別是否存在左向右分流的先心病；
③檢測心排血量和肺血管阻力；
④進行急性肺血管擴張試驗，指導肺動脈高壓患者的治療；
⑤肺動脈高壓患者的療效判斷；
⑥監測肺毛細血管楔壓，指導危重心衰患者的搶救和治療。
心肺運動試驗可幫助評價人體運動狀態下的心肺功能，鑑別呼吸困難和運動受限的原因，以正確診斷右心衰竭的病因。可提供客觀指標判斷患者運動能力的受損程度，用於評價患者心衰的嚴重程度，對預後判斷有一定的價值。
右心衰竭的治療原則
由於大部分右心衰竭繼發於左心疾病，尚無針對單純急性和慢性右心衰竭的藥物隨機臨床試驗，缺乏促進右心室功能穩定和恢復的特異性治療。
目前的治療原則是積極治療導致右心衰竭的原發疾病，減輕右心前、後負荷，增強心肌收縮力，維持心臟收縮同步性。同時糾正誘發因素， 如感染、發熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。
急性右心衰竭的管理流程見圖1，治療中最關鍵的是容量管理。在治療初期，應確定患者的容量狀態，如容量狀態不明或血流動力學不穩定或腎功能惡化，可採用有創血流動力學監測以幫助確定和維持合適的前負荷。其中非常重要的是遵循已有指南對右心衰竭的病因進行治療和容量管理。
藥物選擇和合理應用
1. 利尿劑
利尿劑是唯一能夠充分控制右心衰竭液體瀦留的藥物，可使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退，有效降低前負荷，為迅速緩解症狀的首選藥物，除傳統利尿劑外，新型利尿劑如託伐普坦亦可考慮。
2. 血管活性藥物
血管活性藥物在急性右心衰竭的治療中具有重要作用，目的在於降低右心室後負荷，增加前向血流和右心室灌注。主要根據血流動力學評估結果選擇藥物。
血管擴張劑（硝酸酯類藥物和硝普鈉）適用於左心收縮和（或）舒張功能不全發展導致的右心衰竭患者。
對於肺動脈高壓導致的右心衰竭，硝酸酯類藥物和硝普鈉不能選擇性地擴張肺動脈，反而降低主動脈及外周動脈血壓而加重右心缺血、缺氧，增加肺動脈阻力，加劇心衰，應避免使用。
研究顯示，在擬行心臟移植的患者中使用米力農能降低肺血管阻力，增加心排血量，尤其對於嚴重肺動脈高壓的患者療效更為明顯。
洋地黃類尤其適合房顫伴快速心室率的患者。
3. 改善HFrEF患者預後的藥物
ACEI和β受體阻滯劑能改善右心室功能，但對於動脈性肺動脈高壓導致的右心衰竭患者，ACEI不能增加其運動耐量，亦不能改善血流動力學，反而可能因動脈血壓下降而使病情惡化，β受體阻滯劑亦會使動脈性肺動脈高壓患者的運動耐量下降和血流動力學不穩定，因此需根據右心衰竭的病因合理用藥。
4. 動脈性肺動脈高壓伴發右心衰竭的治療
利尿劑效果不佳的患者，可考慮短期應用正性肌力藥物。避免應用非選擇性血管擴張劑。
特發性肺動脈高壓、遺傳性和藥物毒物相關性肺動脈高壓患者需要進行急性血管反應試驗。陽性者可給予大劑量CCB治療，通常3～4個月後應再次評估。
對CCB 反應不佳者，應予以選擇性的肺血管擴張藥物，如內皮素受體拮抗、磷酸二酯酶-5抑制劑、磷酸鳥苷環化酶激動劑、前列環素類似物及前列環素受體激動劑。
以上內容摘自：國家衛生計生委合理用藥專家委員會， 中國藥師協會。心力衰竭合理用藥指南（第2版）［J］。 中國醫學前沿雜誌（電子版）。 2019， （7）： 1-78．
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