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男性患者，38歲，江西九江人，因突發性腹痛12h，伴嘔吐，發熱4h，於11月13日8時急診入院。
患者於11月12日晚上8時許進食晚餐後突然出現上腹部劇烈疼痛，呈持續性，無放射他處，尚可忍受，疑“胃痛”發作，自服胃藥（具體不詳），腹痛無緩解井出現全腹疼痛，伴噁心、畏寒。4h前患者出現嘔吐，為胃內容物（量約100ml），無咖啡樣物，伴發熱，體溫達39℃，到本院急診，擬診“急性腹膜炎”收入住院進一步診治。起病以來，精神緊張，睡眠差，未排大便，有肛門排氣，小便呈淺黃色，量不多，無尿頻、尿急、尿痛，體重無明顯減輕。
既往有“胃痛”史3年，未予檢查，自服“胃藥”後好轉，無肝炎、肺結核、腎輸尿管結石。糖尿病、心臟病病史，無外傷、手術史。
體檢：
T39。1℃，P 100次/分，R28次/分，BRP 15/8kPa。患者神清，痛苦面容，發育正常，營養一般，被動前屈位，面色蒼白，全身面板乾燥，彈性差，鞏膜無黃染，皮下無出血點及淤斑，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼窩凹陷。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側對稱，呼吸促，起伏明顯，雙肺哪診清音，聽診呼吸音請。兩側對稱，未聞乾溼囉音，心界正常，心率100次/分，心律整齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形，四肢肢端冷，無水腫，肛門外生殖器未見異常，生理反射存在，未引出病理神經反射。
外科情況：
腹稍脹，未見腸形、蠕動波，腹式呼吸明顯減弱，全腹腹肌緊張，呈“板狀腹”。壓痛、反跳痛明顯，肝脾觸診不滿意，腹部叩診呈嘭音，肝濁音界消失，移動性濁音陽性，肝區叩痛陽性，雙腎區叩痛陰性，腸鳴音較弱。直腸指檢：直腸空虛，直腸前窩有觸痛，未捫及腫物，指套無血跡。
實驗室檢查：
血常規：
血白細胞18。9x109/L，分類：中性0。90，淋巴0。10。血紅蛋白16g/L，血小板251x109/L。血型：“A”型。
尿常規：
尿糖（-），尿酮體（+），尿蛋白（-），尿紅細胞（-）。
生化檢查：
血鈉145mmol/L，血鉀4。0mmol/L，血糖5。9mmol/L，血BUN 4。5mol/L，血Cr 101μmol/L，，CO2CP 27mmol/L。
胸腹透視：
心肺正常，右膈下可見遊離氣體，結腸稍脹氣，請結合臨床考慮。
討論
實習醫生A：
本病例病情特點：①男性， 38歲，既往有“胃病”史；②突然出現上腹疼痛，繼而擴散至全腹，伴發熱、嘔吐；③體檢示全腹腹膜炎體徵，有脫水錶現，肝濁音界消失；④實驗室檢查血白細胞數及中性分類明顯升高，血生化基本正常，腹部透視右膈下有遊離氣體。
實習醫生B：
根據患者的病史，起病急，呈板狀腹改變，血白組胞數升高，腹透見隔下游離氣體等特點，考慮是急性瀰漫性化膿性腹膜炎，消化道穿孔，中度等滲性脫水。
教師：分析得好。那麼，本病例病因考慮是什麼？
實習醫生C：
患者既往有“胃痛”史3年，治療不規則，上腹痛反覆發作，本次起病較為突然，故本病例極可能是胃十二指腸潰瘍穿孔所致。
教師：我同意大家診斷。患者腹部透視提示有膈下游離氣體，結合病史，消化道穿孔診斷應該不成問題，但至於在消化道那一個部位穿孔，仍未明確，因此，本病例需要做那些檢查可以進一步明確診斷？
實習醫生D：
本病例可行診斷性腹腔穿刺抽液或剖腹探查。
教師：
診斷性腹腔穿刺是本病例進一步明確診斷的簡便、易行的好方法，根據穿刺抽液得的液體顏色、渾濁度、氣味。塗片檢查及澱粉酚值測定等來判斷病因，並可做細菌（需氧菌、厭氧菌）培養和藥敏檢查。因此，診斷性腹腔穿刺對本病的診斷、鑑別診斷及指導抗菌治療均有較大價值。但操作時要注意以下幾點：
①穿刺點要選擇在下腹部兩側，腹部叩診呈濁音處（一般在麥氏點處）；
②起病後出現有高度腹脹（腸脹氣）的患者要禁止做腹部穿刺，以免穿破腸管；
③腹穿一般在行腹部透視之後進行，以免影響腹透結果。
實習醫生E：
老師，若患者腹部透視躺下未見遊離氣體或腹腔穿刺未能抽出液體。那應該怎麼辦？
教師：
問得好！患者若腹部透視及腹腔穿刺均為陰性，而臨床上有瀰漫性腹膜炎表現且高度懷疑是胃十二指腸潰瘍穿孔，則可以給患者留查胃管。抽乾淨胃內容物後，於胃管內注入20ml空氣。夾閉胃管，再行一次腹部立位透視，臨床上有一部分病例因穿孔較小（針眼樣），或因穿孔被堵塞而較難診斷；當在胃內注入空氣後。堵塞的胃十二指腸穿孔，可因胃十二指腸擴張成壓力升高而重新開放。氣體進入腹腔，此時，立位腹部透視則可出現陽性表現，有助於穿孔診斷。
當腹腔內液體< 100ml時，腹腔穿刺抽被不易成功，故可行腹腔灌洗術，但臨床上較為少用，除了該操作不簡便外，其主要原因是一旦繼發性放膜炎診斷明確，就可以進行剖腹探查，以便及早處理腹腔內原發灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。
腹膜炎可分為原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎，對於本病例，應該注意與哪些疾病相鑑別？
實習醫生F：
本病例屬繼發性腹膜炎，主要表現為突發性腹痛、胃腸道症狀及發熱，應注意與冠心病、肺部炎症、急性胃腸炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等內科疾病以及急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腎輸尿管結石等外科疾病相籤別。
教師：
對，透過詳細詢問病史、仔細體格檢查、必要的實驗室檢查、腹部立臥透視及腹部穿刺，本病例的診斷和鑑別診斷是不難作出的，但急性化膿性腹膜炎最重要的是病因診斷前面已提到，對於外科急腹症，我們不能因為病因診斷未明而延誤手術時機，那麼，急性化膿性腹膜炎的治療原則是什麼？本病例應採用什麼治療方法？
實習醫生G：
急性化膿性腹膜炎的治療原則是：採用積極的治療措施，消除引起腹膜炎的病因，使腹腔記憶體在的膿性滲出液儘快吸收，侷限化或透過引流而消失。本病例是繼發於消化道穿孔，腹膜炎明顯，病情重，應採用手術治療而不應保守治療。
教師：對！本病例應行緊急的手術剖腹探查。但對於一般病例，在什麼情況行手術治療（手術指徵）？
實習醫生H：
急性化膿性腹膜炎的手術指徵主要為：①出現嚴重腹膜炎，腹腔內有明顯積液，積膿；②腹膜炎病因未明，但病情重，無侷限性趨勢；③經觀察一段時間（< 12h），腹膜炎無好轉或反而加重者。
教師：
外科醫生最關鍵的是掌握好每一個外科疾病的手術指徵，也就是說病人該不該手術。對於本病例，術前應如何處理？
實習醫生I：
病人入院後，應積極行手術前準備。給予禁食，胃腸減壓，建立靜脈通道，補充晶體及膠體液，直用經驗性抗生素，井給予適當鎮靜、止痛等對症措施，監測生命體徵變化，觀察病情進展，若術前準備一旦就緒，即行腹腔探查術。
教師：
根據本病的治療原則，手術治療可以概括為3句話：處理病灶，清理腹腔，有效引流。若我們在本病例腹腔探查中發現其病因為十二指腸球部前壁消化性潰瘍0.3cmx0.3cm穿孔，應如何處理？
實習醫生K：
因為患者起病至手術已超過12小時，腹膜炎體徵明顯，有全身中毒表現，病情重，且患者為飽餐後穿孔，腹腔汙染重，既往又無出血、幽門梗阻史，應行單純穿孔縫合術。
教師：
我同意醫生K的意見。近年來，由於新的抗潰瘍藥物不斷開發應用。胃十二指腸潰瘍的內科治癒率有明顯提高。因為胃十二指腸潰瘍面行胃大部分切除術的病例已經逐漸減少，目前除非有很明顯的胃大部分切除術手術指徵，均傾向於行胃瘍穿孔修補術，術後行規則的內科抗潰瘍治療。
透過對本病例討論，同學們應對外科急腹症的診斷、鑑別診斷、治療有進一步認識， 重點在於怎麼進行臨床分析、掌握手術指徵。培養外科臨床思維。
文 | 醫谷 二軍大
