56歲中年女性，因「夢裡與丈夫吵架」，醒來後咯血10餘次，每次量約50ml，伴有明顯胸悶、憋氣，求診於清華長庚醫院呼吸與危重症醫學科牟向東主任的門診，牟主任給患者完善了胸部CT（圖1），發現右肺中下葉多發團片影及磨玻璃影，右肺主支氣管內可見佔位堵塞氣道。考慮右肺病變為肺泡內出血可能性大，不除外腫瘤或感染性病變。
圖1：患者入院胸部CT影像
患者入院後仍有反覆咯血，結合其CT病變，牟向東主任給患者做了氣管鏡，但發現大量血凝塊堵塞了右中間段支氣管（如圖2所示），由此造成了患者的呼吸困難。牟向東主任於氣管鏡下應用冷凍技術反覆凍取（圖3），將血凝塊大部分取出，右中間段氣道通暢，右肺中葉支氣管內可見新鮮出血。而清理血凝塊後，鏡下支氣管內並未發現腫瘤新生物，排除了腫瘤的可能。
圖2：患者第一次氣管鏡下影像
圖3（左）：氣管鏡下肺泡灌洗液為血褐色。
（右）：冷凍活檢取出的血凝塊碎片。
考慮患者存在反覆咯血，牟向東主任聯合介入科，給予患者行支氣管動脈造影及栓塞術，術中可見右側支氣管動脈擴張明顯，可見分支擴張。增多及紊亂（圖4標註）。給予血管栓塞治療後咯血停止。
圖4。 支氣管動脈造影
複查支氣管鏡（圖5）可見氣管、主支氣管及各亞段氣道通暢，未見明顯活動性出血。患者症狀明顯緩解後出院。
圖5。 患者第2次氣管鏡下影像
究竟是什麼原因導致患者大咯血？和夢中吵架生氣又有何關聯？
該患者考慮為支氣管動脈畸形引發的大咯血。支氣管動脈畸形是一種罕見的先天或獲得性疾病，獲得性原因是炎症或肺部感染、穿透性創傷和腫瘤。患者常無症狀，但可能導致大咯血和死亡。多排螺旋CT對於早期識別異常支氣管動脈有一定幫助。
這位患者同時還伴有高血壓病史，血壓波動在160-180/100-110mmHg，又加上此次夢中與丈夫吵架，生氣，情緒波動大加重高血壓，導致血管破裂，醒來後出現咯血現象。好在患者就醫比較及時，雖然大量出血後形成的血凝塊堵住了右側氣道，導致出現胸悶、憋氣症狀，但尚未出現肺不張、呼吸衰竭等併發症，予及時氣管鏡下解除阻塞，介入栓塞治療後有效解決。如果患者沒有及時就醫，反覆大咯血可能會出現生命意外情況。
圖源網路
參考文獻
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專家簡介 牟向東
清華大學附屬北京清華長庚醫院呼吸與危重醫學科主任，主任醫師、教授，碩士研究生導師。北京醫學會呼吸病學分會青年委員會第一屆副主任委員，中華醫學會呼吸病學分會青年委員會委員，中華醫學會呼吸病學分會感染學組委員。伍連德連德基金會呼吸專委會支擴學組組長。2016年榮獲「首都十大傑出青年醫生」稱號。2017年榮立三等功一次。主要專業方向為呼吸系統感染性疾病及疑難雜症。發表文章100餘篇， SCI收錄13篇，NEJM發表3篇。
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排版：劉旋