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第一曲目
支氣管樹表現
支氣管鏡技術雖然是一項操作性極強的技能，但卻是建立在
肺支氣管樹解剖結構和胸部CT影像學
的基礎之上。
如果沒能熟練掌握肺支氣管樹解剖結構和胸部CT影像學表現，即便你站在支氣管鏡檢查這一高度，也是籠罩在迷霧裡，看不清前進的方向。只有掌握了這兩項基本技能，我們才能心裡有數，才能把注意力轉移到支氣管鏡上。
圖1-1
首先，我們瞭解下肺臟的解剖結構（見圖1-1），除了我們熟知的左兩葉，右三葉外，作為呼吸介入醫師至少且必須掌握肺的18個葉段的命名和結構分佈。
表1：18個肺葉段命名
從表1我們可以看出右肺有10個肺段，而左肺有8個肺段，這不僅僅是因為左肺少了一個肺葉，而是因為左肺的尖後段融合成了一個肺段，左肺內基底段的缺如（可以理解為被心臟佔據了）。
此外還需要注意的是左肺只有兩葉，左上葉包括了左固有上葉（尖後段+前段）以及左舌葉（上舌段+下舌段），舌葉並非獨立的肺葉，但從解剖位置上我們習慣把左舌葉與右中葉相對應。從命名上儘量保持左右對稱，讓初學者在識別肺葉段時理清頭緒，不混亂。
聞其名，我們還要識其人，熟悉了肺的18個肺段的命名，我們來看下它們在肺葉上具體是如何分佈的。
認識肺葉段的解剖位置，我們需要一點空間想象力，把左右肺投射到自己身體內部，用自己的側身位置分別對應於左右肺的外側面，然後在熟悉左右肺的縱膈面。
圖1-2
從圖1-2中我們不難發現肺段的命名完全是根據其空間方位：
尖、後、前，上、下、內、前、外、後等等
。我們知道右肺中葉和左肺舌葉在解剖位置上及其相似，但其肺段命名略有不同，後面我們會介紹到其內鏡下支氣管開口的特點，上舌段相對於中葉外側段，下舌段相對應於中葉內側段（口訣：外上內下），這與它們命名順序也是符合的。
背段雖然屬於下葉，但是它的位置很靠上，在CT層面上，上葉還未消失，背段就早已出現，同時由於葉間裂的緣故，背段較易分辨。
在記憶方面，下葉的背段類似於上葉的尖後段，都是通氣血流比較高的肺段，也是結核、活檢後氣胸好發部位。
圖1-3
下葉基底段分段相對複雜，但是根據其內前外後四個方位命名順序，我們知道內基底段（左肺是內基底段缺如）是比較貼近縱膈，其他肺段比較遠離縱膈，並按前、外、後的位置分佈，好比是貓掌的肉墊，前、外、後基底段相當於帶爪子的肉墊，內基底段相當於掌心的肉墊（實際上內基底段佔據的空間比較小），左下肺內基底段缺如，所以僅有三根帶爪子的肉墊，按前外後的順序排列。
下面我們將利用透視能力，穿透胸廓，來認識下支氣管樹上各肺段開口位置分佈，圖1-4是我們經常用到的支氣管樹解剖示意圖，是我們講解的重點。
圖1-4
學過初中政治都知道我黨的基本路線核心內容：一箇中心，兩個基本點。
那麼支氣管樹解剖示意圖就是我學習支氣管鏡的中心，另外兩個基本點分別是胸部CT與鏡下支氣管開口解剖表現。
以支氣管樹為中心，分別向CT與鏡下表現拓展聯絡，並將三者融會貫通，方可大成。
第二曲目
胸部CT影像學表現
認識肺段開口在支氣管樹上的分佈，現在我們把視角留給我們既看不見又能看得見的X射線（看不見因為它的波長遠低於可見光，看得見是因為它為我們帶來了X線透視和CT影像學）。
作為一名呼吸介入醫師，對於病灶在胸部CT層面上的定位尤為重要，前面我們學習肺段的解剖位置，肺段在支氣管樹上的開口位置，那麼肺段在CT各層面分佈是如何？
肺段開口在CT各層面的分佈又是如何？
帶著這些疑問，我們將從以下組圖尋找答案。
圖2-1 第一胸肋關節層面
圖2-2 氣管分杈層面
圖2-3 中間支氣管層面
圖2-4 下葉支氣管起始層面
圖2-5 基底段支氣管起始層面
圖2-6 基底段支氣管末端層面
圖2-7 水平裂
認識肺段在胸部CT各層面的分佈，我們有必要對肺段開口在胸部CT各層面的分佈作進一步的瞭解。
這對於病灶在支氣管樹上的分佈至關重要，在CT閱片時，我們需要薄層CT來對病灶在支氣管樹上的位置定位，不論是從病灶延伸至段支氣管開口，還是從段支氣管開口延伸至病灶，
首先我們要做的就是對段支氣管開口在CT上的分佈和表現作一瞭解。
應該說是有了薄層CT的發展，我們近乎可以動態追蹤病灶，並進行精確定位，也同樣得益於薄層CT，虛擬導航技術得以應用。因此呼吸介入技術離不開胸部CT影像學，呼吸介入醫生必須認識到胸部CT在介入中的重要價值。
下面我們來認識下段支氣管開口在CT上分佈特點。
胸部CT影像學影片
CT圖組1-8（溫馨提示：以上圖片需和影片一一結合起來）
第三曲目
支氣管鏡基本操作
有了前面的肺臟解剖和胸部CT影像學的理論鋪墊，就好比為我們插上了飛翔的雙翼。現在就讓我們在錯綜複雜的支氣管樹內翱翔，一探氣道腔內的奧秘。
在進行支氣管鏡操作之前，我們還需瞭解下支氣管鏡的結構及其基本操作動作。
圖3-1 支氣管鏡構成部件（型號1T260，外徑5。9mm）
以下三個操作支氣管鏡的基本動作，對於支氣管鏡初學者而言非常重要，必須反覆練習：
單手（一般為左手）上下操作支氣管鏡，使之先端部向前推進和向後撤回；
左手拇指操作支氣管鏡手柄控制桿，使支氣管鏡先端部上下前後活動；
透過旋轉手腕來使支氣管鏡先端部同步向左或向右轉動。
第一個動作比較簡單，不需多練。
第二個需要在握住支氣管鏡手柄的同時，學會調整控制桿：支氣管鏡先端部會向預想方向反方向活動，即下壓控制桿，支氣管鏡先端部向上翹起見圖3-2上推控制桿，支氣管鏡先端部向下彎曲見圖3-3，
不論上推還是下壓控制桿，吸引閥和活動的先端部始終在一個平面，藉此可用來氣道內定位。
第三個動作容易犯錯，特別是對於初學者來說，
操作者應該握住手柄，透過旋轉手腕來實現支氣管鏡向左或向右旋轉，同時需保持鏡身垂直，不要讓支氣管鏡彎曲，接近患者的鼻子和嘴，這樣容易造成支氣管鏡扭曲而損壞。
圖3-2 下壓控制桿使得先端部向上翹起，最大可彎曲角度180°
圖3-3 上推控制桿使得先端部向下彎曲，最大可彎曲角度135°
結尾曲目
氣道內解剖結構
可彎曲支氣管鏡檢查通常是經口或經鼻進入氣管。熟悉口和鼻的正常解剖和病理對於支氣管鏡順利進入氣管是非常重要的。當然，對於咯血和喘息的患者行支氣管鏡檢查時需要對其上呼吸道進行仔細評估。
圖4-1 上呼吸道正中矢狀面示意圖
鼻
鼻腔的內壁為鼻中隔，鼻腔道的外側壁有3個呈階梯狀排列並伸入鼻腔內的骨性突起，稱為鼻甲。
各鼻甲的上緣連線於鼻腔外側壁，遊離緣向下方懸垂於鼻腔內。在各個鼻甲的外下方，分別形成上、中、下三個鼻道。通常可彎曲支氣管鏡可經過下鼻道進入鼻後孔。
初學者要重視學習鼻腔的解剖結構，才能較為熟練透過鼻腔較為空曠的腔隙，到達咽喉部。
圖4-2 可彎曲支氣管鏡下鼻道進入鼻後孔示意圖
但如果下鼻道無法透過時，亦可選擇中鼻道進入鼻後孔。如果仍無法透過則只有改用口腔進入。
圖4-3 可彎曲支氣管鏡中鼻道進入鼻後孔示意圖
聲門
聲門是整個呼吸道最狹窄的地方，對於初學者來說，過聲門有時是一道坎。聲門解剖圖如下：
圖4-4 聲門解剖（來源醫學美圖）
對於比較安靜、配合的病人，聲門常處於開放狀態，過聲門相對容易些。
如果是劇烈咳嗽、屏氣、吞嚥、不配合的病人，聲門常處於關閉狀態的，此時過聲門是比較困難的。當聲門關閉時，聲門後聯合仍會有小間隙，此時從此仍可透過，具體過困難聲門步驟見下圖：
第1步：
快靠近會厭軟骨時，左手拇指上推操作杆，鏡子先端部下壓，抵住咽後壁，下送；
第2步：
進入會厭區後，拇指下壓操作杆，鏡子先端部上抬，抵住會厭軟骨，下送貼近聲門；
第3步：
抵住閉合的聲帶時，拇指上抬操作杆，鏡子先端部下壓，抵住聲門後聯合，從而進入氣管。
圖4-5 困難聲門進境三步驟
氣管和支氣管
用支氣管鏡測量活體成人氣管長度，男性平均13。6 cm，女性12。11 cm；氣管橫徑成年男性平均2。01 cm，女性平均1。79 cm，深吸氣時，管徑可擴張，深呼氣時，管徑則收縮。
氣管在隆突處分為左右支氣管（一級支氣管），左右主支氣管之間的角度一般為65-80°，平均70°。右主支氣管較為粗短直，平均長度男性2。1 cm，女性1。9 cm，與氣管中軸延長線夾角為25-30°，左主支氣管相對細長且更趨於水平位，平均長度：男性4。8 cm，女性4。5 cm，與氣管中軸延長線夾角為40-50°。左主支氣管長度約為右主支氣管長度的2。5倍。
圖4-6 後位直視下支氣管樹圖
好了現在開始支氣管樹各段開口的內鏡下表現吧！
支氣管鏡影片
做完以後就可以出報告了！
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：福建省立醫院 林昌建
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