作者 | 熊曉飛
單位 | 遵義市紅花崗區人民醫院
前 言
“患者右小腿見散在包塊，區域性無明顯壓痛，活動度可，邊界清楚，右踝見多個鵪鶉蛋大小包塊，連線成片，”如圖1。初看到這裡，我猜你也和我一樣，按捺不住心中對這片“鵪鶉蛋”的好奇，想盤根問底，一探究竟。
圖1 患者右踝面板多個鵪鶉蛋大小包塊
案例經過
病史及體格檢查：
患者為中年男性，42歲。因“發現右踝包塊5年，增大1年，面板破潰3天”於2020年10月14日入院。
現病史：5年前無明顯誘因出現右踝包塊，如蠶豆大小，因無特殊不適，所以未予以重視。1年前，患者右踝包塊逐步增大，累及右後，外踝。3天來，患者自行刺破包塊面板後見血性液流出，感右踝疼痛不適，今為進一步診治就診於我院。病來精神、飲食、大小便如常。
既往史：1年前體檢發現“高血壓”及糖尿病、冠心病病史，自行服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血壓，服用二甲雙胍控制血糖，冠心病無特殊不適。
查體：右小腿見散在包塊，區域性無明顯壓痛，活動度可，邊界清楚，右踝見多個鵪鶉蛋大小包塊，連線成片，後外側見長約1cm面板裂口，周圍面板色素沉著，皮溫稍高，擠壓見膿性液體流出，右足稍腫脹，足背動脈可捫及，肢端感覺、活動及血運好。左小腿中下部見直徑5cm面板潰瘍。
實驗室檢查（2020-10-15）：
血常規：白細胞數10。4×10^9/L↑，中性粒細胞百分比91。10%↑，C-反應蛋白70。67mg/L↑，血沉82。00mm/h↑。
糖化血紅蛋白：9。3%↑。
尿常規：葡萄糖4+↑，餘正常。
生化檢查：GGT80U/L↑，GLU 10。77mmol/L↑，餘正常。
凝血功能，大便常規均未見明顯異常。
影像學檢查：
彩超回示：右踝外側包塊皮下囊性回聲，考慮膿腫可能。
MRI回示：右側踝關節周圍軟組織腫脹，其內多發囊性灶，感染病灶不除外；右側跟腱II級訊號改變，變性可能，請結合臨床。
初步診斷與診斷依據：
1。右小腿、右踝軟組織感染：
2。高血壓病
3。2型糖尿病
診療經過：
按面板軟組織感染診療思路，臨床常見為溶血性鏈球菌、金葡菌等所致，暫予氯諾昔康8mg靜脈輸液止痛，頭孢呋辛抗感染對症。
患者有糖尿病病史，血糖偏高，遵照內分泌科醫師會診意見予胰島素泵強化治療。
患者區域性膿腫形成，予區域性竇道擴創，於右足跟部及右小腿包塊下行皮下抽吸，見大量灰白色膿液（如圖2）。予清理傷口後將凡士林紗布條塞入膿腔底部引流。
圖2 皮下抽吸見大量灰白色膿液
膿液塗片，革蘭染色（10×100）見細長菌絲和孢子（圖3），白細胞較多，未查見細菌。
圖3 膿液塗片示菌絲和孢子
病理診斷：
（右小腿面板組織）肉芽腫性炎症伴膿腫形成。特殊染色，PAS（真菌孢子+）。
膿液培養與鑑定：
2d後SDA平板上可見清晰白色柔軟羊毛樣小菌落，5d後菌落中間逐漸出現淡紫色，菌落平坦擴充套件，表面佈滿絨毛狀氣生菌絲（圖4），1周後菌落內側周邊均為淡紫色。
圖3 分泌物在SDA上35℃培養5d的正面菌落特徵
棉蘭染色鏡下可見稀疏的帚狀枝，分生孢子橢圓形，長鏈狀排列（圖5）。
圖5 菌落鏡下形態可見稀疏的帚狀枝，分生孢子橢圓形，長鏈狀排列
2020年10月20日，取SDA分純平板上的單個菌落進行MALDI-TOFMS鑑定，結果為淡紫擬青黴。
微生物實驗室立即與主管醫生溝通，但因淡紫擬青黴目前沒有藥敏折點，只能查閱相關文獻給出用藥建議，予口服伊曲康唑0。2gbid，靜脈輸注伏立康唑200mgq12進行治療。
2020年10月26日，患者右小腿近端見區域性膿腫再發，擬行膿腫切開引流手術，但家屬經商議後要求出院，後回訪得知患者出院後於私人醫院進行治療，但未進行抗真菌治療。
後續治療和轉歸：
患者在本院做右足跟多發膿腫切開引流後，足部腫脹有所改善，膿腫切開區域滲出較前明顯減少（圖6），在外院行全部膿腫切開引流，三個月後回訪，患者足部和腿部已無明顯膿腫，手術傷口已癒合（圖7）。
圖6 入本院後第三天，足部腫脹有所改善，膿腫切開區域滲出較前明顯減少。
圖7 三個月後回訪，患者足部和腿部已無明顯膿腫，手術傷口已癒合，一般情況好
案例分析
臨床醫師：
此例患者是1名農村中年患者，因為淡紫擬青黴多存在植物界，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌，分佈廣泛，極有可能是幹農活的時候被土壤內的淡紫擬青黴孢子感染細微的受傷處而一直未被察覺。而且本例患者既往有高血壓，糖尿病以及冠心病病史，從而可能引起真菌的機會感染。
該患者膿腫呈多發連線成片的形式存在，除了儘早應用有效的抗菌藥物，手術進行早期引流是有效的治療手段。
檢驗醫師：
目前淡紫擬青黴的鑑定主要依靠菌落顏色、瓶梗形狀等形態學特徵。但形態學鑑定易與擬青黴屬中其他菌如宛氏擬青黴、爪哇擬青黴等病原菌混淆，僅依靠形態學特徵進行鑑定可能出現臨床誤診，MALDI-TOF-MS是鑑定的首選方法。
知識拓展
淡紫擬青黴（paecilomyceslilacinu），又名淡紫紫胞黴，屬於半知菌綱、絲孢菌目、絲孢菌科、擬青黴屬［1］，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌，分佈廣泛，較少引起人類致病。
近年國外文獻報道表明此菌可引起眼、心內膜、鼻竇及面板的感染，常為醫源性感染或外傷所致［2-6］，絕大多數發生於惡性血液病、器官移植、糖尿病、AIDS等免疫缺陷宿主。
分析現有文獻中淡紫擬青黴感染好發於四肢，面部等暴露部位，其中大多數分佈於下肢。通常起病隱匿且皮損表現呈多形性，包括單發的或瀰漫性皮損，可表現為紅斑、丘疹、水皰、膿皰、壞死性結節或蜂窩織炎樣皮損，其中部分患者自覺疼痛，部分無明顯自覺症狀。
淡紫擬青黴的體外藥敏實驗資料並不充足［7］。總體，傳統的唑類抗真菌藥物如酮康唑、咪康唑、克黴唑和伊曲康唑等的最小抑制濃度範圍（MICs）不同文獻報道差異性大；新型的三唑類藥物如伏立康唑、泊沙康唑、愛沙康唑、雷夫康唑等則有較高的體外活性［8］。
案例總結
淡紫擬青黴為機會致病真菌，中等毒力，可以感染免疫缺陷或免疫正常人群，而且其對大部分傳統抗真菌藥物不敏感，因此，應儘早進行真菌學與病理學檢查明確診斷。對於侷限性膿腫形成者，儘早使用抗菌藥物及進行早期全面的手術引流是有效的治療手段。
參考文獻
［1］李芳，劉波，黃素芳。淡紫擬青黴研究概況與展望［J］。昆蟲天敵，2004，26（3） ：132-139。
［2］TurnerLD， Conrad D。Retrospective case-series of Paecilomyces lilacinusocular mycoses in Queensland， Australia［J］。BMC Res Notes， 2015，8：627。
［3］WongG， Nash R， Barai K， et al。Paecilomyces lilacinus causing debilitatingsinusitis in an immunocompetent patient：a case report［J］。J Med CaseReports， 2012， 6：86。
［4］DingCH， Tzar MN， Rahman MM， et al。Paecilomyces lilacinus fungaemia in anAIDS patient：the importance of mycological diagnosis［J］。Pak J MedSci， 2014， 30 （4） ：914-916。
［5］呂雪蓮，陳晶，沈永年，等。淡紫擬青黴所致面板及皮下感染：臨床和實驗研究［J］。中國真菌學雜誌，2006， 1 （3） ：129-132。
［6］EvansJM， Wang AL， Elewski BE。Successful treatment of Paecilomyceslilacinus onychomycosis with efinaconazole and tavaborole［J］。SkinAppendage Disord， 2015， 1 （4） ：169-171。
［7］Pastor FJ， Guarro J。 Clinical manifestations， treatment and outcomeof Paecilomyces lilacinus infections［J］。 Clinical Microbiology andInfection， 2006， 12（10） ：948- -960。
［8］Gonzalez GM。 ln vitro activities of isavuconazole againstopportunistic filamentous and dlimorphic fungi［J］。 Medical Mycology，2009，47（1）：71-76。
END
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮