醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
膽瘻（ Biliary Leaks） 是指膽汁或含有膽汁的液體自膽道系統的破口漏出至腹腔或體外。膽瘻可能是腹部手術（特別是腹腔鏡膽囊切除術中的膽道損傷）的併發症。臨床實踐證實，肝膽術後發生膽瘻的可能性會明顯增大，嚴重時會對患者生命安全造成威脅。因此，一旦出現膽瘻需及時給予有效處理，避免引起不良後果。
膽瘻的臨床表現
膽瘻的臨床表現往往與膽汁漏出的量、瘻口部位、持續時間、是否合併感染及是否放置腹腔引流管等相關。早期症狀不明顯時易漏診，膽汁慢性積聚可形成膽汁瘤。多數患者在膽囊切除術後2-10天內會出現發熱、腹痛和/或膽汁性腹水，伴或不伴有黃疸以及切口處膽汁滲漏。如出現這些症狀，應進行進一步的實驗室和影像學檢查，以確定膽瘻的診斷。如果膽汁長期大量漏出，患者可出現營養不良、電解質紊亂等。
膽瘻的來源和分型
膽汁滲漏的位置包括膽囊管殘端、Luschka膽管和主膽管，其中最常見的部位是膽囊管殘端。膽管損傷的Strasberg分型基於膽道系統的解剖位置以及是否與膽總管聯通共分為A-E 6型：A型損傷主要是源自膽囊床內的小膽管或膽囊管的膽漏，但這些管道和膽總管仍然存在連續性；B型損傷包括膽管部分閉塞，多數是不典型的右側肝管；C型是右側副肝管或Luschka膽管橫斷性損傷，與膽總管無聯通；D型為膽總管側壁損傷；E型最嚴重，膽管完全橫斷，包括E1～E5亞型。確定膽瘻的來源對於選擇治療方法很重要。
不同型別膽瘻的處理
對於肝膽術後膽瘻的治療，保守方法是以控制感染與引流通暢為原則，其效果受到多種因素影響。膽瘻處理方式的選擇應根據膽瘻的部位、大小以及嚴重程度等綜合因素來確定。
在一般治療的基礎上，內鏡下治療應作為膽瘻處理的首選方案。內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）在大約90%的病例中取得成功，Strasberg分型中的A型，C型和D型通常可採取這方法治療。ERCP的優勢包括可以確定膽瘻源，清除現存結石以及封閉漏口，通常透過內鏡下支架置入和括約肌切開術或經皮肝穿刺膽道引流術完成。需要注意的是，ERCP的風險較高，可導致胰腺炎，出血、感染以及穿孔等併發症。
B型損傷是閉塞性的，由於阻塞、肝臟萎縮可能與節段性膽汁淤積有關，需要外科手術干預，包括肝管空腸吻合術和潛在節段切除術。
E型是最嚴重的型別，也可透過手術治療。如果在腹腔鏡膽囊切除術（LC）中注意到，則可嘗試在損傷部位放置T管引流；如果是在手術後發現，則需要經肝引流減壓後行肝膽管空腸吻合術。
關於進行膽管損傷修復術的外科醫生，推薦具有豐富膽道外科經驗的專家對膽管損傷實施確定性修復手術。而對於術後懷疑膽管損傷的患者則應及早轉診至專科醫院進行治療。
膽瘻的預防
儘管膽瘻很少發生，但對於外科醫生來說，採取適當的措施預防術中膽管損傷非常重要。膽管損傷是LC最常見的嚴重併發症之一，推薦外科醫生在術中應用關鍵安全視野（CVS）技術對膽囊和動脈進行解剖識別。當患者最初表現為急性膽囊炎時，建議採用風險分層模型對疾病的嚴重程度進行分層，指導患者管理。此外，外科醫生還要注意LC難度增加的因素，如年齡、男性、急診手術、合併慢性炎症、既往手術引起粘連、膽囊管結石和解剖變異等。在手術技術方面，推薦採用多孔腹腔鏡膽囊切除術。
參考資料：
1。Gawlik C， Carneval M （May 10， 2021） A Review of the Management of Bile Leaks。 Cureus 13（5）： e14937。 doi：10。7759/cureus。14937。
2。中華醫學會消化內鏡學分會，中國醫師協會內鏡醫師分會，北京醫學會消化內鏡學分會。中國膽瘻消化內鏡診治專家共識（ 2020，北京）。中華胃腸內鏡電子雜誌。2020。7（3）：108-116。
4。中華醫學會外科學分會膽道外科學組。膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）。中華消化外科雜誌。2013。12（2）：81-95。