兩個重要的生殖器官——子宮和卵巢，同時得了癌，簡單的思維就是：還想什麼生育，快徹底都切了吧！
撰文 |趙暘
對於女性來說，腫瘤和生育似乎是一對死敵，尤其是婦科腫瘤的患者，腫瘤就長在生殖器官中，無論是手術、化療、放療都對女性生育有致命的打擊。加之，大眾似乎還是老一套觀念，一旦罹患腫瘤，先保命要緊吧。什麼生育、女性特徵、激素水平都不要考慮了，活下來就不錯了。
其實，隨著腫瘤治療的快速進展和一代代醫生的努力，腫瘤已經不算是“殺手”了，被醫生逐漸馴化成“慢性病”。很多腫瘤患者可以在醫生的幫助下，活很多很多年，可以正常地工作、生活。所以腫瘤患者的生存質量越來越重要，高質量、不難受地活下去，是對腫瘤患者最大的尊重和幫助。而女性的生活質量，很大程度和生殖激素相關。
作為醫者，對一些面臨生育的年輕腫瘤患者，我總有些惻隱之心。為那些有機會、有指徵的年輕腫瘤患者，選擇一個“剛剛好”的治療方案，既治療了腫瘤，又讓她們有機會做媽媽，和正常的女性一樣過有質量的生活。這是年輕腫瘤患者的心願，也是我們醫者的心願。但這可能嗎？左邊是腫瘤復發的風險，右邊是生育能否成功的未知。左右為難之間，是否能有一條剛剛好的中間之路，又如何達成呢？
近期，我所在的醫院接診了J女士，她年僅30歲，有一個美滿的家庭和年幼的寶寶，正籌劃著要二胎，但一次體檢中，她被發現宮頸異常，隨之在當地做了活檢，赫然幾個大字——宮頸鱗狀細胞癌。更加戲劇性的是，患者進一步檢查，發現肚子裡有個15cm的大包塊，內有大塊的實性部分，血流挺豐富，高度可疑同時患有卵巢惡性腫瘤。剛剛進入診室時，J女士和丈夫的緊張、悲觀、猶豫、期望都寫在臉上。
患者當時被一下子得了2個癌的事實完全嚇住了，喃喃地嘀咕：“不然就都切了吧，都切了吧……”被問到，還希望再要孩子嗎？夫妻倆頻頻點頭。的確，兩個重要的生殖器官——子宮和卵巢，同時得了癌，簡單的思維就是，還想什麼生育？快徹底都切了吧，而且同時罹患宮頸癌和卵巢癌，可能面臨婦科最大範圍的手術。
但對於醫生，面臨一個30歲花樣年華的女性，需要抽絲剝繭，尋找那個“剛剛好”的治療方法。其實，這個案例，有幾個有意思的突破口：
1、患者宮頸癌只是活檢結果，少量的組織外院病理暫時沒有報浸潤的深度，如果患者僅僅是浸潤深度非常淺的最早期宮頸癌，透過宮頸錐切或宮頸部分切除，就可以得到治癒，也就可以保留子宮。
2、卵巢腫瘤怎麼辦？同樣，認真看影像資料，患者只有一側有卵巢大腫物，另一側卵巢外觀正常，無盆腹腔積液，其餘地方也沒有見到可疑的病灶，所以如果卵巢腫瘤也是很早期，甚至是介於良惡性之間的腫瘤，患者就有機會保留對側卵巢。
經過這樣初步的判斷，我們需要規劃精準的手術步驟，逐步地明確腫瘤的細緻分期、組織型別，為她去爭取一線再做媽媽的希望。所以規劃就變成了，先做宮頸錐切，明確宮頸癌的分期；再做開腹探查，明確卵巢腫瘤的性質和分期。逐步透過宮頸的石蠟病理、卵巢的術中冰凍病理，確定手術範圍；透過最終分期手術切除的所有組織的大病理，我們才能定論，患者是否可以成功保留生育。
細節問題有很多：術前對於患者目前生育能力的評估，腫瘤標誌物的評估，影像學的再詳細閱片，宮頸錐切和開腹探查手術的間隔時間的選擇，術中冰凍的可能情況以及不同組織型別保留生育手術的指徵和範圍。不確定的因素如影隨行，如何把這些不確定性一一確定下來，是從精深的專業思考到實際落地的過程，期間多學科的對接、探討、保障患者的每一步都“剛剛好”考驗醫生團隊的臨床素養。
而J女士的故事令我們欣慰的，在細緻周詳地為J女士安排好診療步驟後，週一一大早她做了宮頸錐切，方便病理科有充足的時間去判斷。因為錐切手術和盆腔手術間隔時間的要求，病理科也特殊為這個患者加急處理，保障了臨床的手術時間。第一個好訊息出來了：患者的宮頸癌是IA1期，最最早期，且各個切緣都沒有病灶，沒有任何其他高危因素。從宮頸癌的角度，錐切的手術就解決問題了！在保留生育的道路上邁出了第一步！
週三，我們直奔卵巢腫瘤開腹探查，腫瘤確實巨大，但包膜挺完整，快速地完整切除這一側輸卵管卵巢，看著表面還算光滑，沒有什麼外生乳頭的腫瘤。我們暗暗欣慰，但臺下剖開標本的一刻，心又涼了下來。巨大腫瘤囊內，把粘液清理乾淨後，大叢的實性乳頭，貌似不善，但用鉗子夾了夾，似乎還不算那麼糟糕。大家紛紛把自己對“肉眼冰凍”的思考說出來，良性的？！多半是個交界！“肉眼冰凍”是經驗的反應，事實還是要靠病理。電話響起：”J女士的腫瘤判定為卵巢粘液性交界性腫瘤！”
幸運的J女士似乎又闖過了一關！交界性卵巢腫瘤是介於良惡性之間的腫瘤，比較溫和但也有復發轉移的機率。重要的是，交界性卵巢腫瘤，無論分期，都是可以考慮保留生育的！卵巢腫瘤的分期一定是手術病理分期，所以接下來的手術，就是標準的保留子宮和對側卵巢的分期手術了。說起來一波三折，探查腹膜後淋巴結時，我們發現有增大的淋巴結，都一一切除，交給病理去做最終的宣判。
J女士兩次分別針對宮頸和卵巢的手術在3天內完成，兩處的腫瘤或早期或惡性程度低，都符合保留生育的指徵。而J女士和我們都很清楚，還要等最終大病理的宣判，如果性質出現變化，還面臨再次開腹切除生育器官的可能。
最終病理結果回報：交界性卵巢腫瘤，但有一個盆腔淋巴結轉移，轉移病灶也是交界性腫瘤，其餘各部位均無病灶，J女士最終是交界性卵巢腫瘤III期，最終符合保留生育的指徵。我們囑託J女士好好恢復，3個月後回來複查 ，評估手術恢復和生育能力後，就可以儘快安排生育。但一定還要定期做腫瘤的隨診隨訪工作。祝福J女士可以順利的得到自己第二個寶寶。全家都健康快樂的生活下去！
▎北京美中愛瑞婦科趙暘醫生編外手記：
身為一個醫生，我切實感受到為每位患者選擇“剛剛好”的精準治療，除了多年深厚的醫學知識、經驗累積，還要考驗醫生對每一個案例的“心力”和“腦力”。在每天門診密集的臨床思維判斷、輸出後，我常常有種被“掏空”的感覺，需要找一處靜謐去積蓄能量，再繼續幫助患者們。
對於患者的心理，我們也會思考去照護。這種照護和溝通，並不是浮於表面人們簡單印象中的“交代”。面對不確定性很大，最終結果只能一步一步推動的案例，我們要考慮到患者精神狀態和接受程度，不一定一開始就把每一個臨床思維的細節一股腦地倒給患者。過程中的不確定性有時會增加患者的焦慮和恐懼，讓她們不知所措。我們先給患者一個方向，告訴她們，我們在逐步想辦法尋找一個對你“剛剛好”方案。把專業不確定性留給自己去思考，然後逐步和患者溝通，慢慢讓患者理解疾病的過程並建立信心。患者的理解和信任，甚至“不著急”都會給醫生很大的力量感。
這個案例中我們很感謝J女士的信任和配合，感謝她們對風險的認知和接受，讓我們可以放心為她尋找那個“剛剛好”的點！
這些內心的感受和背後的付出，我們想分享出來，讓越來越多的人感受到醫學的複雜和深厚，感受到醫生和醫療團隊幫助患者背後默默的巨大的擔當。讓更多的人和我們攜起手來對抗疾病，找到那個“剛剛好”的診療方案。
責編：萬順順