依據 WHO 報告，
冠心病（CHD）
已成為全球死亡率最高的疾病之一。然而，冠心病在男女性身上的臨床表現又有一定的差異。與男性相比，女性冠心病的發病年齡更晚，症狀相對不典型，主訴症狀更加多樣化，冠脈檢查漏診率高，胸痛比例偏低等，
冠狀動脈
搭橋術（CABG）
術後死亡率的性別差異也存在爭議。
一
CHD臨床表現的性別差異
在《JAMA Intern Med》既往發表的一項前瞻性佇列研究中，納入了 1015 名中位年齡為 49 歲的患者。研究對男女冠心病患者的發病臨床症狀進行了統計，96。6% 的男性和 97。0% 的女性至少出現一種症狀，具體如下圖：
不難看出，其中，男性患者胸痛症狀的發生率相對更高（P=0。03），而女性在
肩背痛、噁心、頭痛、面赤、虛弱
等其他臨床症狀的發生率普遍高於男性，主訴症狀自然就更加多樣化。
二
CHD死亡率的性別差異
冠狀動脈搭橋術（CABG）是治療冠心病最有效的方法之一，然而冠脈搭橋術後短期死亡率的性別差異，尚不是十分明確。2017 年發表在《The American Journal of Medicine》雜誌上的一項臨床研究納入了 529 例 CABG 手術患者，
未經校正的統計結果
表明：
相比男性，女性急性冠脈綜合徵的院內死亡率、院內心源性休克發生率、30 天內主要心腦血管不良事件（MACCE）發生率更高，30 天、1 年、5 年死亡率均更高。
具體資料見下圖：
然而，另有研究表明，在校正了與冠心病治療適應症相關的混雜因素後，男女性死亡風險的統計學差異不復存在。比如《JAMA》雜誌 2009 年的大型佇列研究，
急性冠脈綜合徵（ACS）
30 天的死亡率，
經校正後，死亡率的性別統計學差異消失
。而當具體細看
ACS 三大分類校正後的資料：ST 段抬高性心肌梗死（STEMI），女性 30 天死亡率顯著高於男性；非 ST 抬高性心肌梗死（NSTEMI）、不穩定性心絞痛（UA），女性 30 天死亡率顯著低於男性。
見下圖：
三
女性CHD危險因素更普遍
相比男性冠心病患者，女性冠心病患者的危險因素更為普遍，包括
糖尿病、高血壓、周圍血管病、慢性肺疾病、冠脈血管內徑、疾病嚴重程度和冠心病型別
等。而這些相關危險因素又與 CABG 術後的死亡風險獨立相關，因此容易出現混雜偏倚。
四
術後長期生存率的性別差異
有學者對心臟手術術後長期生存的性別差異做了佇列研究，並將校正結果於 2019 年發表在《Journal of the American Heart Association》雜誌上。研究納入了自 2008-2016 年接受 CABG 和/或主動脈、二尖瓣或三尖瓣手術的患者 72824 名（女性佔比 25%），中位隨訪時間為 5 年。
在不細分手術類別的情況下，女性術後 1 年內的死亡率顯著高於男性(6.2% vs 4.1%; P
，校正後的 KM 生存曲線如下圖：
研究還細分了各類手術術後死亡率的性別差異，包括單瓣膜手術、多瓣膜手術、CABG、CABG 聯合單瓣膜手術、CABG 聯合多瓣膜手術。其中，
無論是術後 30 天，還是術後長期結果，女性在 CABG、CABG 聯合單瓣膜手術的術後死亡率均顯著高於男性。而在單瓣膜手術、多瓣膜手術、CABG 聯合多瓣膜手術上，均未表現出性別差異。
校正後的多組 KM 生存曲線如下圖：
五
最新meta：術後短期死亡率
為進一步探明 CABG 術後死亡率是否存在性別差異，以及混雜因素是否是導致女性死亡率結果偏高的主要原因。
2020 年 12 月 26 日，加拿大皇后大學醫學院外科學教授 Susan Brogly 等做了相關薈萃分析，並發表在了《The Annals of Thoracic Surgery》雜誌上。
研究者共檢索到 7138 項相關研究，納入 112 項（患者數= 5，008，262 例），其中 25 項（患者數= 770，450 例）研究報告了校正後的 OR。
統計結果顯示，
女性 CABG 術後 30 天的總死亡率為 4.9％，而男性為 3.3％
。未校正的 OR（1。81，95％CI 1。72-1。91）與經校正的 OR（1。40，95％CI 1。35-1。45）表明，同男性相比，
女性術後 30 天的死亡風險更高
。以下為合併 25 項研究的森林圖：
研究選取周圍血管病、腦卒中、糖尿病、心衰為混雜變數。在對混雜變數逐一校正後，模擬結果的範圍主要在 1。05-1。80 之間，證實女性 CABG 術後死亡風險仍顯著高於男性。另外，漏斗圖分析結果顯示，已納入的多項研究不存在陽性結果的發表偏倚。
六
研究結論
研究最終認為：混雜變數並非 CABG 術後死亡率性別差異的主要原因，更可能是潛在的生物機制導致了女性 CABG 術後死亡率顯著高於男性。
參考文獻（可下拉查閱）：
1。 Daniel S， Betty Z， et al。 Higher Mortality in Women after Coronary Artery Bypass： Meta-analysis & Bias Analysis of Confounding。 Ann Thorac Surg。 Online 26 December 2020
2。 Khan NA， Daskalopoulou SS， et al。 Sex differences in acute coronary syndrome symptom presentation in young patients。 JAMA Intern Med。 2013；173：1863-1871
3。 Poon S， Goodman SG， et al。 Bridging the gender gap： Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes。 Am Heart J。 2012；163：66-73
4。 Sabbag A， Matetzky S， et al。 Sex differences in the management and 5-year outcome of young patients （
5。 Filardo G， Hamman BL， et al。 Excess short-term mortality in women after isolated coronary artery bypass graft surgery。 Open Heart。 2016；3：e000386
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