第63屆美國血液學會（ASH）年會已於2021年12月11日-14日順利召開。中山大學腫瘤防治中心張翼鷟教授和團隊探索兒童成熟B細胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）迴圈腫瘤DNA（ctDNA）分析的研究入選今年ASH的壁報展示。醫脈通特邀張翼鷟教授接受採訪，談一談ctDNA檢測技術在兒童淋巴瘤患者中的應用。
醫脈通：ctDNA液態活檢已成為一種新興技術，此類研究多為成人淋巴瘤研究資料。能否請您介紹下其在兒童淋巴瘤領域的應用現狀以及重要性和必要性？
張翼鷟教授
近年來，隨著檢測技術的不斷髮展，ctDNA液態活檢已成為一種新興技術，相比於組織活檢，液體活檢具有克服腫瘤異質性，取樣便捷（血漿、腦脊液、胸腹水、尿液等）等優勢，並且也能夠檢測包括基因突變、基因重排、複製數變異等不同型別的突變。目前，在成人淋巴瘤的研究中已經積累了較多的研究資料。對於血管內大B細胞淋巴瘤、原發中樞淋巴瘤這種較難獲得活檢組織樣本淋巴瘤亞型，可以採用ctDNA檢測來輔助診斷。
一項關於成人瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）液態活檢的研究顯示，與組織金標準相比，血漿ctDNA檢測突變的靈敏度高達82。8%。與影像學檢查相比，ctDNA的高靈敏度檢測可以提前發現復發、微小殘留病（MRD）監測以及耐藥機制探究。另外一項研究透過對217名成人DLBCL患者的血漿樣本進行ctDNA動態檢測的研究發現，越早到達早期分子反應（EMR）或者主要分子反應（MMR）患者的無事件生存期（EFS）和總生存期（OS）越好，說明ctDNA檢測可以提示預後。另外，對於PCNSL患者，使用腦脊液ctDNA進行檢測，可以幫臨床醫生提前識別中樞侵犯的患者。
兒童和青少年淋巴瘤的發病機制和病理型別等方面與成人淋巴瘤有差異，在2016年British Journal of Haematology期刊上有一篇綜述總結分子遺傳異常在非霍奇金淋巴瘤（NHL）中普遍存在，與腫瘤發病機制分型、預後、治療相關。但大多數B-NHL和T-NHL的分子遺傳學研究都是在成人患者樣本中進行的，其中許多結果在兒童、青少年NHL是否相同仍有待證實。例如，雙打擊或三打擊淋巴瘤在成人淋巴瘤中是預後不良因素，在兒童淋巴瘤中極少發生；非GCB亞型在成人DLBCL中預後差，而兒童非GCB亞型和GCB亞型DLBCL的預後無差別。文章強調了關於年輕NHL患者遺傳學特徵，也指明與成人NHL研究仍然存在的差距，仍需開展更多的研究，以幫助預測年輕NHL患者預後和指導未來的治療。
目前，ctDNA檢測在兒童淋巴瘤中已有初步探索結果，國際上有研究探索了血漿ctDNA檢測在兒童經典型霍奇金淋巴瘤（HL）致病機制和監測治療反應中的價值，在72例患者外周血樣本中鑑定腫瘤細胞來源的基因變異結果顯示，以SOCS1基因最為常見，以JAK/STAT、NFkB、PI3K訊號通路異常為主。
雖然兒童HL和兒童NHL在經過標準治療後的OS率可高達80%-90%以上，總體預後較好，但仍有部分患者復發/難治，多數復發難治兒童淋巴瘤患者預後差。目前，國內外ctDNA在兒童淋巴瘤的研究資料較少，ctDNA檢測在兒童淋巴瘤中可行性和臨床價值尚未闡明。尚無中國兒童淋巴瘤的突變圖譜資料；ctDNA在兒童淋巴瘤療效判斷方面的價值，採用ctDNA檢測技術是否能比影像學檢查提前識別復發難治患者，進行提前干預治療，來進一步提高復發難治患者的預後；ctDNA監測能否發現耐藥機制；以及是否透過ctDNA檢測來幫助兒童淋巴瘤進行更好的預後分層等，都需要開展前瞻性臨床研究來證實。基於此。中山大學腫瘤防治中心開展兒童淋巴瘤ctDNA動態監測前瞻性研究，透過納入更多的兒童淋巴瘤患者來探究ctNDA在中國兒童淋巴瘤患者中的實際應用價值。
醫脈通：您和團隊進行的兒童成熟B-NHL ctDNA動態監測的多中心、前瞻性研究入選今年ASH年會的壁報展示，能否請您介紹下這項研究的結果及意義？
張翼鷟教授
中山大學腫瘤防治中心從2019年開始開展ctDNA在兒童淋巴瘤中動態監測的臨床研究（NCT4957901），目前已經有十餘家中心、160多例兒童淋巴瘤患者入組，主要包括Burkitt淋巴瘤、DLBCL、淋巴母細胞淋巴瘤，另外還有少數間變大細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤、HL等。
這次入選2021年ASH會議壁報展示的研究中，納入了53例初診兒童成熟B-NHL患者，包括35例Burkitt淋巴瘤，18例DLBCL或高級別B細胞淋巴瘤（DLBCL/HGBCL）。收集初診患者的石蠟包埋組織（FFPE）以及治療前、治療中和治療後的血漿樣本，採用475個基因的大panel對初診兒童淋巴瘤的血標本進行動態監測。本研究探索了兒童成熟B細胞淋巴瘤的基因圖譜，在38份基線組織和31份基線血漿樣本中檢測到的top5基因分別是MYC（71%）、DDX3X（45%）、ID3（42%）、TP53（40%）、SMARCA4（29%）和MYC（52%）、DDX3X（45%）、ID3（42%）、TP53（36%）、GNA13（23%）。研究發現在血漿中，突變丰度較高的基因有MYC、DDX3X、ID3、TP53、SMARCA4、ARID1A，表明這些基因可能是腫瘤早期的起源，ctDNA高頻突變基因與組織樣本高度一致，提示血漿樣本可以反映兒童成熟B-NHL的突變特徵。
本研究顯示，基線血漿檢出陽性率高，未經治療的患者基線血漿可以100%檢出腫瘤特有突變，ctDNA的丰度與臨床因素（分期、危險度分層、LDH水平）顯著相關。ctDNA動態監測與腫瘤負荷和臨床療效基本一致，6例初診時接受手術切除病灶的患者接受基線ctDNA檢測，4例患者ctDNA結果陰性（其中3例患者術後PET/CT未見腫瘤殘留，1例患者PET/CT懷疑少許腫瘤殘留），提示初診時ctDNA結果能反映手術切除病灶的情況。
研究還對37例成熟B-NHL患者進行臨床隨訪追蹤和ctDNA結果分析，中位隨訪182天，33例患者完成抗腫瘤治療，27例患者在結束治療後進行了PET-CT檢查，其中20例患者同步進行ctDNA檢測。20例患者中有4例患者PET/CT提示腫瘤殘留，這4例患者ctDNA均未檢測到突變。4例患者中3例患者行殘留病灶活檢，病理均未見腫瘤，另一例患者殘留灶無法手術或活檢，定期隨訪，1個月後腫瘤復發。截至末次隨訪，所有53例患者均存活。
本研究結果提示，在兒童成熟B-NHL中，血漿ctDNA動態監測可反映兒童成熟B-NHL患者的突變特徵，並能發現組織中未檢查到的基因突變，可作為組織樣本的補充。ctDNA的突變丰度與腫瘤負荷、臨床分期和危險度相關。在監測腫瘤殘留灶方面，ctDNA結果與殘留灶病理結果一致性好，在判斷腫瘤殘留方面有較高價值。
該研究目前仍在入組隨訪階段，期待更多的研究資料進一步探究ctDNA動態監測在兒童淋巴瘤中的預後價值、復發耐藥機制，完善中國兒童淋巴瘤的分子特徵，希望能從分子層面進一步細化兒童淋巴瘤的預後分層，以推動更精準的個體化治療。
醫脈通：ctDNA檢測技術目前還存在哪些不足？您對其未來的發展以及應用前景有何期待？
張翼鷟教授
從目前的研究資料和臨床實踐來看，基於ctDNA的液態活檢在腫瘤診療中有著廣泛的應用，ctDNA檢測技術包括RT-PCR，ddPCR，NGS已成為現在研究的主流技術。NGS技術以高靈敏度、高特異性和高通量的優勢在腫瘤基因組變異包括ctDNA檢測這塊應用這塊日益增長。隨著研究的深入，也暴露了一些不足之處。
首先是能否提供更好的靈敏度，特別是在腫瘤MRD的研究方面。技術層面以增加測序深度來提高技術靈敏度的同時，會帶來大量的背景噪音，如何從這個噪音中識別出腫瘤來源的變異，是目前的技術難點。
其次，如何排除克隆性造血突變。隨著年齡的增長，生理上健康的組織，比如面板、結腸、食管和血液會累積癌症相關的基因突變。在血液中，這種現象稱為克隆性造血。這些變異也會在cfDNA中被檢測到，如何進行區分也是目前亟待解決的問題。
目前的研究多為觀察性研究，雖然對ctDNA在臨床的應用前景進行了廣泛的研究和討論，肺癌中藥物臨床研究有根據ctDNA檢測結果進行藥物指導的研究，不劣於組織檢測結果的指導作用，也有研究報道基於ctDNA結果可以提高臨床試驗的篩選時間，提高入組率，但在淋巴瘤領域仍缺乏干預性研究的結果。另外，ctDNA檢測是一個DNA層面的資訊集合，可以檢測變異、擴增、融合、突變等資訊，但不具有表達、修飾、轉錄層面的資訊。希望未來可以把ctDNA及表達、修飾、轉錄等相關檢測融合在一起，更好地服務於患者的精準診療。
張翼鷟 教授
中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科主任
華南腫瘤學國家重點實驗室課題組組長
中國抗癌協會血液病轉化研究專業委員會副主委
CSCO中國抗淋巴瘤聯盟常委
CSCO中國抗淋巴瘤聯盟兒童及青少年學組常務副組長
中國研究型醫院協會兒童腫瘤專業委員會常委
中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會委員
中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會常委（第四、五屆）
