就用這個病例來回答這個問題。
62歲，女性。
患者2013年發現高血壓，就吃上“沙坦”藥了。吃的是“氯沙坦鉀”，當時是50mg，每天1次。吃藥後血壓控制得也還穩定，就這樣過了7、8年。
到了2021年10月，因為一些家事休息不好，血壓開始高了，就把氯沙坦鉀加了量，每天100mg。當時醫生還給加了比索洛爾，可患者服藥之後心跳明顯減慢，就停藥了。
這時到了11月底，北方的天氣比較冷了。比索洛爾一停，血壓就上去了，到了168/80mmHg。這樣，就加服了左氨氯地平。
過了一個月，血壓控制得還不理想，就每天加服了半片也就是12。5mg的氫氯噻嗪。這下好了，血壓降到正常了。
5月，患者因為血脂高就診。追問了一下，患者前一段時間因為工作關係經常外餐及叫外賣，很少在家吃飯。
就透過這位患者調整降壓藥的過程，來看看高血壓患者服“沙坦”藥降壓效果不好時怎麼辦。
高血壓患者服降壓藥效果不好時，首先是要找原因：診斷對不對？危險因素控制得怎樣？很重要的是生活方式方面的。再就是降壓藥的使用情況。然後才是調整降壓藥物。
這位患者，高血壓診治多年了，服“沙坦”藥後血壓一直穩定，原發性高血壓的診斷應該沒什麼問題。
可最近半年血壓為什麼高了？
按患者自己說，是因為家事休息不好，
睡眠差
。
夜間睡眠不好是會影響血壓的，因為神經調節紊亂了。關鍵是
睡眠不好的背後，還有抑鬱焦慮的情緒
，這些會影響睡眠、更會影響血壓的。
患者是62歲的
絕經後女性
。
這個年齡段，卵巢逐漸萎縮，雌激素水平下降，除了對心血管系統的保護作用減弱外，還會有
植物神經系統的不穩定
，有一些更年期的表現，也容易出現血壓波動。
患者
血壓明顯升高是在11月份
，正是入冬的季節。
天氣寒冷
也是引起血壓升高的一個因素。
另外，患者那段時間
外餐比較多
。
餐館的食物多是重油重鹽、口味比較重的。
鹽分多
也是引起血壓升高的因素。
這些生活方式的問題是需要改善的。
血壓高了，怎樣調整降壓藥呢？這位患者調整藥物的過程還是挺有臨床意義的。
★ 先是
“沙坦”藥加倍
。
患者在血壓開始升高時，把氯沙坦鉀從每天50mg加量到每天100mg。
有人會說，醫生不是說降壓藥最好是聯合用藥而不是劑量加倍嗎？
是的。是主張聯合用藥的。
但是，沙坦類藥物加倍也是一種調整方式。
對於“沙坦”藥物來說，增加劑量除了可以增加降壓療效，還有一些降壓之外的臟器保護作用
，比如減少白蛋白尿、抑制心肌肥厚等。發揮這些作用，需要的劑量就要相對大一些。所以，對於一些合併蛋白尿、心肌肥厚的高血壓患者、糖尿病患者，“沙坦”類藥物是可以先加倍的。比如厄貝沙坦用到每天300mg，氯沙坦鉀用到每天100mg。
★ 再就是
聯合用藥
了。
“沙坦”聯合用藥有這麼幾點。
一般不和“普利”類藥物聯合
。
因為“沙坦”和“普利”是“近親”，都是作用到腎素-血管緊張素系統的。
近親，缺點相近，聯合起來就放大了。實在沒辦法、沒藥選時再說。要注意的是，有些患者換來換去開藥，很容易把這兩類藥合到一起吃了。
一般不首選和“洛爾”類的β阻滯劑聯合
，比如患者服的比索洛爾。
因為“洛爾”類藥物和“沙坦”類，有點兒“上下級”的關係。“洛爾”類的β阻滯劑是作用在交感神經系統的，在血管緊張素系統之上。都是一個大系統，所以不主張首選聯合，需要時也是可以用的。
另外，“洛爾”類藥物有減慢心率的作用。心率偏慢的患者也不合適。
ARB：沙坦類藥物。CCB：鈣拮抗劑
首選聯用的兩大類藥。
一類是
以“地平”類為主的鈣拮抗劑
，像氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋（緩釋）片、貝尼地平等。這類藥物和“沙坦”藥物從不同的靶點控制高血壓，互相配合、協同作戰，效果比較好，不良反應也小。
所以就有把這兩類藥物合到一起做成一片藥的，比如纈沙坦氨氯地平，原研藥叫“倍博特”。
另一大類是
噻嗪類的利尿劑
，比如這位患者加服的氫氯噻嗪，另外還有吲達帕胺，商品名也叫“壽比山”、“鈉催離”等。
這類藥物和“沙坦”合用，是作用互補，副作用互抵。作用就是降壓作用。副作用就是，利尿劑排水排鈉就會興奮腎素-血管緊張素系統，正好，“沙坦”就把這個作用截住了；“沙坦”會引起身體裡儲鉀增加，沒關係，噻嗪類利尿劑就排鈉排鉀。所以，很多“沙坦”藥都是和噻嗪類利尿劑合成一片的，比如纈沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、奧美沙坦氫氯噻嗪、培哚普利吲達帕胺等。
當然，還可以三個藥、四個藥組合。比如這位患者，就用了氯沙坦鉀、左氨氯地平、氫氯噻嗪。