痛風，是日常生活非常常見的一種疾病，《2016年中國痛風診療指南》指出，我國痛風患病率為1%~3%，並呈逐年上升的趨勢，考慮到我國龐大的人口基數和廣闊的疆域，估計我國痛風患者至少在1千萬以上，並呈現不同的地域性特點，沿海區域患病率更高一些。
近年來國家對痛風的診療非常重視，釋出的相關指南包括《2016中國痛風診療指南》、《中華人民共和國衛生行業標準-高尿酸血癥與痛風患者膳食指導》、《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》等，同時在基層加大了有關宣傳和介紹，使得痛風患者可以得到更加及時、有效的治療。可是臨床實踐發現在痛風治療的規範性上仍然存在不盡如人意之處。
我國國家風溼病資料中心（CRDC）的資料顯示，痛風患者3個月的血尿酸水平達標率只有29。12％，6個月達標率也僅有38。2％，急性發作後1個月的隨訪率僅為20%左右［1］。這些資料均提示治療痛風，必須從規範性做起，而以下五個步驟或能相助一臂之力。
一、 準確診斷是前提
1977年ACR指南的痛風診斷標準為“關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項標準（臨床、實驗室、X線表現）中6項或以上：急性關節炎發作＞1次；炎症反應在1天內達高峰；單關節炎發作；可見關節發紅；第一蹠趾關節疼痛或腫脹；單側第一蹠趾關節受累；單側跗骨關節受累；可疑痛風石；高尿酸血癥；不對稱關節內腫脹（X線證實）；無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）；關節炎發作時關節液微生物培養陰性。”
對於臨床來說，這些標準已經非常有用，但鑑於偏振光顯微鏡及培養等檢查沒有普遍開展，很多人容易簡化成“第一蹠趾關節疼痛+血尿酸升高=痛風”的公式，造成了痛風的過度診斷，也常常忽略了其他可能性，如“蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關節炎、反應性關節炎、假性痛風”等。
因此在我國2016年及2015年ACR/EULAR的新指南里都在臨床指徵上加入了影像學檢查，如超聲和能譜CT（見下圖）［2］。這些指標的納入使得痛風診斷的準確性大大提高，值得一線醫生在臨床實踐中採用。
二、找準根源是關鍵
眾所周知，高尿酸血癥與痛風密切相關，建立在嘌呤代謝異常基礎上的機制導致了炎症的發生，下圖對痛風的病理生理學的發病機制進行了一個概括［3］。
基因、環境等因素都在其中發揮著重要的影響。我國高尿酸血癥的發生率呈逐年上漲的趨勢。一項關於2010-2019年武漢地區高尿酸血癥的研究［4］顯示，各年齡段尤其是男性在這十年間在不斷上升，這可以解釋近年來痛風患者不斷增多的現象。重視對高尿酸血癥機制的研究對未來的痛風治療有著重要意義。
三、完整評估是標尺
對痛風的完整評估一直容易被忽略，僅僅注重關節和痛風性腎病的評估不足以全面瞭解痛風患者的全貌。鑑於高血壓、高血脂、高血糖等傳統高危因素與高尿酸血癥的緊密聯絡，在患者就診時完善相關疾病的病史和用藥情況尤為重要，如使用利尿劑降壓可能導致尿酸的波動。已經有心血管高危風險的患者注意透過結合心臟、血管彩超等指標綜合評估患者的整體狀況，從而為下一步的藥物治療提供更加安全有力的憑據。
四、合適藥物是重點
隨著痛風診療指南的不斷推進，“控制急性期炎症+降尿酸”已經不再是高不可攀的“武林秘籍”，“秋水仙鹼/非甾體藥物/糖皮質激素”等三大常規控制急性期藥物以及“別嘌醇/苯溴馬隆/非布司他”三大降尿酸藥物成為了醫生手中有效對抗不同時期痛風的“三板斧”，但日常使用中需要細心組合才能兼顧療效和安全性。
例如，指南里推薦採用COX-2抑制劑能更有效減少胃腸道損傷等副作用，可以用於有消化道高危因素的患者，這就是考慮到痛風患者常存在長期不規律使用鎮痛藥物或飲食不節律等實際情況。再如已有腎臟損害或高危心血管風險的患者，非甾體藥物的運用可能會進一步增加風險，同樣的情況也發生在降尿酸藥物中。下面兩張圖彙總了痛風治療藥物對於心血管系統的影響，涉及的藥物種類仍然侷限，但可以提示我們，關注這些藥物的使用細節可有效減少患者長期預後風險的發生［5］。
沒有最好的藥物，只有最合適的藥物，這句話用在痛風藥物選擇上再恰當不過，建立在完整評估基礎上的合理藥物搭配才是最好的個體化方案！
五、生活方式是核心
說到痛風，就不得不提到飲食，從很早以前提到的“富貴病”到如今的“談肉色變”，調節患者的生活方式一直是臨床醫生和痛風患者關注的重中之重。曾有研究對飲食的重要意義提出挑戰，國外一項研究對四種飲食習慣（偏好脫脂牛奶、黃油、高脂牛奶、乾果等）與血尿酸水平的關係進行了分析，發現因果關係均較弱，並提出飲食可能並不是高尿酸血癥主要誘因的觀點，也解釋了為什麼僅僅控制飲食不能避免血尿酸升高。
但需要注意的是，以上四種飲食習慣與我國實際飲食方式差異較大，不能夠很好地揭示飲食與痛風的真正關係。但毋庸置疑的是，高嘌呤飲食誘發痛風發作的風險在國內外均無可非議。避免高嘌呤飲食依然是痛風患者飲食原則中的重中之重。
此外，還需要避免一個誤區，很多大家口口相傳的痛風禁忌並不是真正意義上的高嘌呤食物，如盲目否定所有的豆製品、肉類等。這裡再次把《中華人民共和國衛生行業標準-高尿酸血癥與痛風患者膳食指導》中的食物嘌呤含量表呈列出來供大家參考。
比起單純的“清水煮白菜”，更加合理均衡的飲食結構更有利於患者的長期預後。除飲食外，減輕體重、適當鍛鍊、避免長期久坐、避免無故受寒等細節加在一起構成了痛風患者日常生活的全貌圖。
綜上所述，五大步驟的完整組合對於痛風診療非常關鍵，需要我們重視每一個細節，重視治療的完整性和全面性。讓我們在“世界痛風日”更加關注痛風的規範化治療，這樣才能讓痛風患者在生活中不會“痛徹心扉”。
作者：石瘋
參考文獻：
［1］田新平， 曾小峰。 加強痛風的長期規範化管理改善痛風患者的長遠預後［J］。 中華內科雜誌， 2016。
［2］Dalbeth Nicola，Choi Hyon K，Joosten Leo A B et al。 Gout。［J］ 。Nat Rev Dis Primers， 2019， 5： 69。
［3］Narang R K ， Dalbeth N 。 Pathophysiology of Gout［J］。 Seminars in Nephrology， 2020， 40（6）：550-563。
［4］Wan Zhengce，Song Lulu，Hu Liu et al。 Temporal trends in hyperuricaemia among adults in Wuhan city， China， from 2010 to 2019： a cross-sectional study。［J］ 。BMJ Open， 2021， 11： e043917。
［5］Rosas Giovanna，Gaffo Angelo，Rahn Elizabeth J et al。 Cardiovascular safety risks associated with gout treatments。［J］ 。Expert Opin Drug Saf， 2020， 19： 1143-1154。
［6］Topless Ruth K G，Major Tanya J，Florez Jose C et al。 The comparative effect of exposure to various risk factors on the risk of hyperuricaemia： diet has a weak causal effect。［J］ 。Arthritis Res Ther， 2021， 23： 75。