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動脈粥樣硬化性心血管疾病
（ASCVD，如心梗、缺血性卒中等）有著高致殘率、高死亡率的特徵，近些年來，國內外的研究資料均揭示ASCVD負擔呈現逐漸增長的趨勢，且不少研究發現：
ASCVD的危險因素並不專屬於中老年人，而是從年輕的時候就有了
。因此，從年輕時開始對ASCVD進行管理能更好地降低ASCVD的發病率。
年輕人如何管理風險因素？
2022年3月1日，發表在《美國心臟病學會雜誌》（JACC）的一篇綜述對識別和控制年輕成人ASCVD危險因素的策略進行了總結。
吸菸：
吸菸和其他ASCVD風險因素有協同作用，可使冠心病、卒中、心臟性猝死風險、外周動脈疾病風險增加，個體預期壽命縮短。40歲前戒菸可使吸菸相關性死亡風險減少90%，且戒菸越早的個體預期壽命越長。
高血壓：
對於高血壓1級（≥130/80mmHg）的年輕成人患者，當單純生活方式調整無法控制血壓時，建議啟動藥物治療。此外，有早發ASCVD家族史、妊娠期高血壓病史或早產史的患者，也需考慮藥物治療。
早發ASCVD家族史：
篩查家族性高膽固醇血癥，控制脂蛋白（a）水平。
重度原發性高膽固醇血癥：
較高水平的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可導致ASCVD風險增加。透過在生命早期測量膽固醇水平（從20歲開始至少每5年測量1次），可識別ASCVD風險增加的個體，有利於風險評估和及時給予他汀類藥物治療。
糖尿病：
美國國家脂質協會（NLA）建議，對於年輕成人糖尿病患者，可使用冠狀動脈鈣化評分進行ASCVD風險分層、輔助他汀類藥物治療決策。
存在多種其他風險增強因素（包括先兆子癇、40歲前絕經）：
評估風險並及時控制風險增強因素，調整生活方式（包括減肥、有利於心臟健康的飲食和定期有氧運動等）。
不可否認，年輕時即開始ASCVD的管理是十分重要的！然而，中老年人仍是ASCVD發病“主力軍”，這類人群該如何管理與預防ASCVD呢？
中老年人ASCVD的管理與預防
相比於年輕人，中老年人在管理與預防ASCVD方面主要包括ASCVD風險評估、一級預防。
風險評估
《中國心血管病預防指南（2017）》精簡了進行風險評估所需的指標，優化了10年ASCVD發病風險的預測模型，並加入了ASCVD餘生（終生）風險評估的方案，目的在於促進多重危險因素的綜合評估，積極採取防治措施，具體可看下錶。
表1
一級預防
一級預防是針對尚未發生心腦血管疾病的人群採取的干預措施，目的是預防心腦血管疾病及其他相關疾病的發生，指南中提到的一級預防措施如下：
1、生活方式干預：
改變不健康的生活習慣，例如，戒菸，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動和控制體重及合理膳食等。
2、血壓監測與控制：
對有0～2個危險因素的初發高血壓患者，收縮壓在120～139mmHg和/或舒張壓在80～89mmHg之間，以生活方式干預為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預，1～3個月後若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應立即藥物治療。對於有≥3個危險因素、或合併代謝綜合徵、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ～Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時，應立即開始藥物治療。
3、血脂監測與控制：
血脂異常治療的主要目的是為了防治ASCVD。首要干預靶點為LDL-C，非-HDL-C可作為次要干預靶點。生活方式改變是血脂異常治療的基礎措施，他汀類藥物是目前調脂治療的首選藥物。
4、血糖監測與控制：
生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。
5、低劑量阿司匹林治療：
結合最新循證證據與國內外各項內容，指南建議了一些人群服用阿司匹林（75~100mg/d）進行ASCVD的一級預防。
那麼，已經患有ASCVD的患者，該怎麼辦呢？
如何進行藥物干預以降低MACE？
LDL-C的降低能夠有效的減少主要心血管不良事件（MACE）的發生，
他汀類藥物
是降脂的首選藥物。大量臨床研究證實，他汀類藥物是抗動脈粥樣硬化性心血管疾病的基石，除了能夠降低膽固醇，還能起到穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用，少數人的斑塊甚至能夠被逆轉，其療效已超越所有其他類調脂藥物。防治動脈粥樣疾病是一個長期的過程，改善生活方式的同時，積極堅持他汀藥物治療。
《2018美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）血液膽固醇管理指南》將每日劑量降低LDL-C≥50%的治療定義為高強度他汀治療；每日劑量降低LDL-C 30%-49%的治療定義為中強度他汀治療；每日劑量降低LDL-C＜30%的治療定義為低強度他汀治療。在高強度他汀治療過程中患者可以考慮聯用依折麥布或依洛尤單抗，以取得更好的降脂效果。
表2：《2018ACC/AHA血液膽固醇管理指南》建議
與美國指南不同，考慮到中國人群和西方人群的肝臟對藥物的代謝作用的不同，國內指南建議臨床上依據患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯合應用，可獲得安全有效的調脂效果（Ⅰ類推薦，B級證據）。
他汀藥物不耐受者或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高血脂症者應考慮調脂藥物的聯合應用，用藥過程中需要注意調脂藥物的不良反應。
表3：《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》建議
血小板的黏附、活化和聚集與血栓事件形成直接相關，而血栓事件形成是ASCVD發生的重要原因之一，代表藥物有阿司匹林、氯吡格雷。
氯吡格雷和阿司匹林都屬於抗血小板藥，可以抑制血小板的凝聚，但二者的作用機制、臨床應用和可能出現的不良反應還是有所不同的：
阿司匹林是血栓素A2抑制劑，可以抑制血栓素A2合成，從而抑制血小板的凝聚。還能透過抑制血小板黏附和聚集活動，介導血小板抑制的一氧化氮和環磷酸鳥苷，參與各種凝血反應和纖溶過程來對抗血小板的凝聚。
氯吡格雷是腺苷二磷酸受體拮抗劑，可以抑制腺苷二磷酸受體，從而有效地抑制血小板凝聚。氯吡格雷主要用於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的二級預防及治療，也就是已經有心血管問題患者的應用。阿司匹林則應用更廣泛，還可以用於心血管疾病風險的一級預防。
阿司匹林和氯吡格雷常聯合應用於冠心病心絞痛、心肌梗塞、缺血性卒中、確診的外周動脈性疾病、急性冠脈綜合徵等疾病，包括經皮冠狀動脈介入術後置入支架後的治療。國內外都已有大量研究表明這兩種藥物一起使用治療效果更好，不僅可以減少兩種藥物各自的用量也能夠減少藥物不良反應，雙聯抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預防支架圍手術期及術後血栓事件的常規方法。
臨床指南推薦，無禁忌症者，支架術後用阿司匹林長期維持；金屬裸支架（BMS）術後的非冠脈綜合徵患者，合用氯吡格雷至少1個月，最好持續12個月；藥物洗脫支架（DES）術後患者雙聯治療12個月。
很多證據顯示，兩藥聯合使用，能進一步降低冠心病及支架術後患者血栓事件的風險，但具體情況還需要有醫生決定，應按醫生的醫囑進行服用。
參考文獻：
［1］Nat Rev Cardiol。 2019； 16（4） ：203-212
［2］Stone NJ， Smith SC， Orringer CE， et al。 Managing Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Young Adults： JACC State-of-the-Art Review。 J Am Coll Cardiol 2022； 79： 819-836。
［3］中國心血管病預防指南（2017）寫作組，中華心血管病雜誌編輯委員會。中國心血管病預防指南（2017）。中華心血管病雜誌。2018，46（1）：10-25。
［4］AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol。 A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines。
［5］中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會。 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］。 中華全科醫師雜誌，2017，16（1）：15-35。 DOI：10。3760/cma。j。issn。1671-7368。2017。01。006。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：呂雄
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