原文：Soram Oh et。al J Periodontal Implant Sci。 2019； 49（2）：90-104
譯者：傅 琳 南京醫科大學2019級碩士研究生（導師：於金華教授）
卞敏霞 南京醫科大學2018級碩士研究生（導師：於金華教授）
摘要
目的
：本研究的目的是評估牙周牙髓聯合病變中使用10％膠原蛋白的脫蛋白牛骨礦物質（DBBM）或帶有膠原膜的DBBM進行牙周手術後的臨床和影像學變化以及存活率。
方法
：該研究共納入52例（41例患者），至少隨訪5年。在有或無牙髓治療的情況下進行潔治和根面平整後，分別使用含10％膠原蛋白的DBBM或含膠原蛋白膜的DBBM進行牙周再生手術，分為DBBM + 10％膠原蛋白組和DBBM +膠原蛋白膜組。臨床引數的變化包括菌斑指數，探診出血，探診深度，牙齦退縮，相對牙周附著水平，活動性和放射影像學的骨質增加，均在牙周手術之前和隨後的12個月隨訪中進行評估。
結果
：再生治療後的12個月隨訪中，兩個治療組的臨床引數和X線片中顯示骨量均得到改善。相對於DBBM +膠原膜組（4。04±0。82 mm），DBBM + 10％膠原蛋白組的探診深度（4。52±1。06 mm）減少得更多。但是，兩組之間沒有顯著差異。此外，DBBM + 10％膠原蛋白組的影像學骨量（5。15±1。54 mm）與DBBM +膠原膜組的影像學骨量（5。35±1。84 mm）相當。牙周牙髓聯合病變的牙齒，牙周再生術後5年生存率為92。31％。
結論
：這項研究表明，單獨使用含10％膠原蛋白的DBBM進行再生程式可以改善牙周內病變的臨床附著水平和X線骨水平。透過在嚴格的牙周支援治療中反覆進行口腔衛生教育，可以成功地維持牙周牙髓聯合病變再生手術後的效果。
關鍵詞
：引導組織再生；口腔衛生；根尖周炎；牙周炎；牙髓再生
引言
牙周牙髓聯合病變的正確診斷和治療對臨床醫生具有挑戰性。其定義為牙齒的牙髓組織與牙周組織之間的病理聯絡。大多數牙髓和牙周問題都是由細菌引起的。牙髓和牙周組織之間存在兩種連線，其中均發現細菌及其副產物。解剖學上的聯絡包括根尖孔，側支，副根管和牙本質小管。非生理連線包括根管或髓腔暴露以及牙根縱折或折裂等。
更具體地，牙周牙髓聯合病變包含需要牙周再生治療的開放區域。據報道，頰側骨壁全部丟失（根尖區-牙槽嵴頂）的患者接受根尖手術的成功率為27％–37％。根據Kim等人的研究，在為期5年的隨訪中，根尖區缺損的病變，進行根尖周手術和牙周再生術的成功率約為73。7％，而僅牙髓起源的病變的成功率為95。2％。
牙周再生術採用多種不同型別的骨移植物和/或替代物，牙根表面再礦化，引導組織再生（GTR），生長和分化因子，牙釉質基質蛋白或其多種組合，與僅使用皮瓣相比，可顯著降低探診深度，減少臨床附著，並填充硬組織。
組織學研究表明，膠原蛋白含量為10％的脫蛋白牛骨礦物質（DBBM）具有誘導牙周再生的能力。然而，關於同時進行GTR和骨替代移植在增強新骨形成方面的功效仍存在爭議。據Brkovic等人報告，沒有膜的骨移植物和有膜的骨移植物之間，新骨形成的數量沒有顯著差異。相反，Lee等人報告，與僅使用DBBM相比，結合使用DBBM和膠原膜會形成更多的新骨。使用膜的缺點包括增加的感染風險，牙齦萎縮以及二次手術以去除不可吸收的膜。特別是在狹窄的鄰間隙或較薄的生物型中，將移植物與屏障膜結合使用可能會導致牙齦退縮，從而暴露出該膜阻礙傷口癒合。
這項研究的目的是使用僅含10％膠原的DBBM或含膠原膜的DBBM，評估牙周牙髓聯合病變的牙齒接受牙周再生術後，臨床和影像學變化以及存活率。
材料和方法
研究人群
人類受試者的批准是從漢陽大學醫院機構審查委員會獲得的（編號：2017-07-002）。從2007年至2017年在漢陽大學醫院牙周科就診的患者中篩選出符合入選標準的患者作為研究物件。我們選擇的患者符合以下要求：1）在過去3個月內未接受任何主動或維護性牙周治療的成年患者；2）一個或多個探診深度≥5mm的牙周部位；3）從邊緣到根尖骨吸收的影像學證據；4）1顆牙齒表面的寬而深的牙周袋（2級）或1顆以上牙齒表面的較深的牙周袋（3級）（用於牙周炎患者）；5）至少2毫米的角化組織；6）依從性好。我們排除了糖尿病，吸菸，經常使用非甾體類抗炎藥，在過去3個月內使用過抗生素，需要預防性使用抗生素治療和/或懷孕的患者。我們還排除了牙齒具有橫折或縱折以及牙根醫源性穿孔的患者。最後，納入41名患者，一共52個患病部位，需要牙周再生手術。
臨床測量
在基線期（牙周手術前）和手術後12個月收集以下臨床引數：菌斑指數（PI），探診出血（BOP），探診深度（PPD），牙齦退縮（GR），相對臨床附著水平（RAL）和牙齒動度。PPD在每顆牙齒的6個部位（近頰，頰側，遠頰，近舌，舌側和遠舌）測量，使用手持式牙周探針（PCP-UNC 15；Hu-Friedy Mfg。Co。，芝加哥，伊利諾伊州，美國）探查從遊離齦緣到可能袋底的距離（毫米）。GR的定義是從釉牙骨質界（CEJ）或修復體邊緣到牙齦邊緣的距離。RAL為PPD和GR測量值的總和。另外，記錄最深處的PPD測量值（PPDD），並記錄相應的RAL（RALD）。根據Silness和L e的標準記錄PI。探查研究的牙齒探測上述6個部位後30秒內，確定BOP陽性或者陰性（+/-）。然後，計算BO陽性位點數佔6個位點總數的百分比。使用Periotest Classic（Medizintechnik Gulden e。K。，Modautal，德國）評估牙齒動度為Periotest值（PTV）。
治療方案
圖1給出了研究設計的概述。先進行潔治和根面平整（SRP），之後進行口腔衛生指導。確認牙髓狀態和冠狀修復體的質量。用牙髓電活力測試儀測試患牙活力，如果牙齒對活力測試沒有反應，則進行根管治療。使用鎳鈦器械清理併成形根管，並用5。25％的次氯酸鈉沖洗。用牙膠和AH Plus充填根管。之後，用複合樹脂和不鏽鋼絲將鬆動度大於1度（PTV≥10）的牙齒固定在鄰牙上。手術和維護階段，夾板固定活動牙齒。
根管治療後3個月，由1位牙周醫師進行牙周再生術。局麻後，根據牙間隙的寬度使用改良或簡化的位點儲存術進行翻瓣。使用超聲和手動器械進行清創。在這52個手術部位中，有23個部位使用DBBM，並用生物可吸收膠原膜覆蓋。剩餘的29個部位用含10％膠原的DBBM，不覆蓋屏障膜。將皮瓣復位，聯合使用間斷縫合、水平褥式縫合，縫合用5-0尼龍線。術後對患者進行牙周外科手術的一般術後指導。術後7天口服鎮痛藥（布洛芬600毫克，必要時每8小時一次）和抗生素（阿莫西林/克拉維酸375毫克，每天3次），並指示患者術後3周每天用0。12％葡萄糖酸氯己定沖洗4次，術後2周進行拆線。每3個月進行一次治療牙周支援治療（SPT），為期2年，其後每3至6個月進行一次牙周治療，以評估臨床和放射學上的癒合跡象。在進行維護時，患者再次接受個性化的口腔衛生指導，以去除齦上菌斑。
圖1。本研究參與者的流程圖。
PI：菌斑指數，BOP：探診出血，PPD：探診深度，RAL：相對臨床附著水平，DBBM：脫蛋白的牛骨礦物質。
影像學測量
使用數字放射線照相系統在基線（牙周手術之前）和術後12個月獲取每個部位的影像學影象（全景和根尖片）。使用平行錐技術拍攝根尖片，並將其匯入到AnalysisToolkit中。根據Bjorn等人建立的標準，在匯入的X線照片上識別出骨內缺損的解剖標誌，包括CEJ和缺損底部（BD）（圖2）。如果存在修復體，則使用修復體的邊緣代替CEJ作為固定參考點。BD被定義為骨內破壞的最頂端延伸，其中牙周膜間隙保持其正常寬度。為了評估影像學骨量，測量CEJ到BD的距離（CEJ-BD）。透過從12個月的隨訪X線片中減去基線測量值來計算影像學骨量。由於基線和12個月隨訪的X線片不相同，因此按之前的方法估算基線和12個月隨訪之間X線片的垂直變形，透過測量影象中解剖學恆定的距離，例如根長（從CEJ到根尖的距離［RA］；CEJ-RA），並計算出校正因子，如下所示：
CEJ-RA（基線）/CEJ-RA（12個月隨訪）=校正係數
應用以下校正因子後，計算出在隨訪12個月時的影像學骨增量：
影像學骨吸收= ［CEJ-BD（基線）］-［CEJ-BD（12個月）×校正因子］
所有影像學測量均由一名對檢查程式不知情的檢查員進行。至少每隔兩週重複一次。為了評估兩次測量的可重複性，使用Bland-Altman圖和類內相關係數。此外，在基線和術後12個月對具有大量骨缺損的牙齒進行錐束計算機斷層掃描（CBCT）。
圖2。牙周牙髓聯合病變術前、術後的X線片和臨床照片。（A）牙周再生術前的根尖片。（B）翻瓣後，牙槽嵴頂到根尖區的骨缺損。（C）DBBM植入骨缺損，（D）用膠原膜覆蓋。（E）術前的三維CBCT影象。（F）在12個月的隨訪中，三維CBCT影象顯示骨缺損區充滿硬組織。（G）術前的矢狀位CBCT影象顯示骨破壞到根尖。（H）術後12個月的矢狀CBCT影象。骨缺損區充滿硬組織。（I）術前的冠狀位CBCT影象顯示頰骨缺損至根尖。（J）在12個月的隨訪中，頰側骨缺損區充滿硬組織。（K）水平位CBCT影象顯示頰側皮質板的吸收。（L）在牙周再生術後12個月的隨訪中，頰側骨缺損被硬組織填充。
CEJ：釉牙本質界，BD：缺損底部，RA：根尖，DBBM：脫蛋白的牛骨礦物質，CBCT：錐束計算機斷層掃描。
資料分析
進行了Kolmogorov-Smirnov檢驗和Shapiro-Wilk檢驗以評估資料的正態性，並且資料未顯示正態分佈。使用Wilcoxon秩和檢驗比較基線和術後12個月之間的所有臨床引數和X線骨吸收。使用Mann-Whitney U檢驗評估了根據治療方式而變化的臨床引數（PI，BOP，PPD，PPDD，GRDD，RAL，RALD和動度）和影像學骨量。使用Spearman相關係數評估影像學上骨質增高與骨缺損型別之間的相關性。還使用Spearman相關係數評估了臨床引數之間的相關性。使用可商購的軟體程式（SPSS 21。0版，IBM Corp，Armonk，NY，美國）來分析資料。統計學檢驗的顯著性水平為P
結果
共52例（41個患者）接受基線評估和12個月隨訪。平均隨訪時間為70。08±17。21個月（範圍：59-122個月）。表1為患者的人口學資訊。牙周再生術後5年發生牙周病變的存活率為92。31%。圖3顯示了出於策略原因而拔牙的組織學結果。
表1。病人的人口統計特徵
表2。比較基線和12個月隨訪的臨床引數和影像學骨增加
PI：菌斑指數，BOP：探診出血，PPD：牙周袋深度，PPDD：最深處的牙周袋探診深度，GR：齦退縮，RAL：相對臨床附著水平，RALD：最深點的相對臨床附著水平，PTV：週期檢驗值，CEJ-BD：從牙骨質-釉質交界處（或修復邊緣）到骨破壞最頂端延伸的射線照相距離
在基線和12個月隨訪獲得的臨床引數見表2。從基線到12個月隨訪，PI、BOP和活動度顯著降低（P
圖3。牙周牙髓聯合病變病變的影像學和組織學評價。（A）術前根尖周x線片顯示左上頜中切牙根尖周圍有骨缺損。（B）硬組織填充牙周病變。（C）術後11年，根與鄰近的硬組織融合，類似強直。（D）重建拔牙的顯微計算機斷層影象。（E）組織學檢查顯示，骨樣腫塊直接附著在根表面（H&E染色）（F）根與鄰骨直接接觸（Masson-Goldnertrichrome染色）（G）骨髓顆粒周圍有成熟骨（H&E染色）。（H） （G）的更高倍率。牙骨質直接與鄰近成熟骨接觸（H&E染色）。
根據治療方法，臨床引數及影像學骨密度的變化見表3、圖4。在與治療相關的變數中，牙周再生手術後12個月沒有膜的骨移植牙（4。52±1。06mm）較使用膜的骨移植牙齒（4。04±0。82mm）的PPDD降低幅度更大。但是，使用膜的骨移植牙齒與沒有膜的骨移植牙齒之間無顯著性差異。此外，12個月隨訪時，使用膜的骨移植牙（5。35±1。84mm）與不使用膜的骨移植牙（5。15±1。54mm）的CEJ-BD變化相似。
我們還評估了臨床引數之間的相關性（表4）。基線和12個月隨訪之間的PI差異與PPDD降低顯著相關（Spearman相關係數=0。422，P =0。002）。此外，基線和12個月隨訪期間的RALD增加和PI減少有顯著相關性（Spearman相關係數=0。398，P=0。003）。CEJ-BD降低與骨缺損型別顯著相關（Spearman相關係數=0。334，P =0。016）。
表3。據治療方式比較臨床引數和影像學骨增厚
ΔPPD：基線和12個月隨訪時探測帶深度的差異，ΔPPDD：基線與12個月隨訪最深處的深度差異，，ΔRAL：基線與12個月隨訪的相對附著水平的差異，，ΔRALD：基線與12個月隨訪中最深點的相對附著水平的差異，ΔMobility：基線與12個月隨訪期間測試值的差異，ΔCEJ-BD：在基線和12個月隨訪期間，從牙釉質接合部（或修復邊緣）到骨破壞最根尖延伸的X線影像距離有差異。差異有統計學意義（P
圖4。根據（A）膜的使用、（B）牙髓治療和（C）新的假體植入比較臨床引數和X線骨增益。ΔPPD：基線和12個月隨訪時探測帶深度的差異，ΔPPDD：基線與12個月隨訪最深處的深度差異，，ΔRAL：基線與12個月隨訪的相對附著水平的差異，，ΔRALD：基線與12個月隨訪中最深點的相對附著水平的差異，ΔCEJ-BD：在基線和12個月隨訪期間，從牙釉質接合部（或修復邊緣）到骨破壞最根尖延伸的X線影像距離有差異。a）差異有統計學意義（P
表4。臨床引數與影像學骨增厚的相關性
討論
本研究顯示，牙周再生治療中使用含10%膠原的無膠原膜的DBBM可導致牙周牙髓聯合病變的臨床附著水平和影像學骨增厚。在本研究中，所有的臨床引數，包括PPDD、RALD、活動度、BOP和CEJ-BD，都得到了顯著改善。牙周再生手術的目的是增加嚴重受損牙齒的牙周附著和骨量，降低PPD，並使GR［10］的增加最小化。對於可預測的牙周再生，各種型別的骨移植物和/或替代物、根表面脫礦、GTR、生長和分化因子、牙釉質基質蛋白以及各種組合自20世紀70年代早期以來一直被使用。在本研究中，我們使用10%無膜膠原的DBBM或有膠原膜的DBBM。當牙間間隙寬度為>2 mm時，我們用改良的乳頭儲存皮瓣覆蓋膠原膜。如果牙間隙寬度小於2毫米，我們只使用含有10%膠原蛋白的無膜DBBM。膜暴露後的汙染是與GTR［19］相關的主要併發症。如果我們在牙間乳頭狹窄（
本研究顯示，牙周再生術治療牙周牙髓聯合病變5年後，牙齒存活率為92。31%。這一結果與最近的一項系統綜述相似，該綜述報道了牙周牙髓聯合病變患牙的存活率為72。1%到100%的［30］。在本研究中，6顆失敗的牙齒中有3顆是在13個月、31個月和42個月的隨訪中因牙折而拔除的。在49個月的隨訪中，一顆沒有進行根管治療的下頜第二磨牙，其根尖放射影逐漸增強，活動度增強，也被拔除。拔除上頜第一磨牙根管問題，感染源為第四根管根管治療不完全。我們認為長時間的牙周感染和牙髓的防禦作用阻塞了根管，導致牙周再生術6年後牙周病變復發。在11年的隨訪中，上頜中切牙被拔除，顯示出良好的影像學骨癒合。令人驚訝的是，我們觀察到拔牙後骨附著在牙根上（圖3）。這顆牙顯示出癒合樣的關節強直，在DBBM顆粒附近有良好的骨形成。我們認為，癒合樣強直是由於手術中感染組織的侵襲性根面平整和肉芽組織的脫落，或在12個月的癒合期間對牙進行夾板治療。在進行牙周再生手術之前，我們使用樹脂和不鏽鋼絲對相鄰牙齒進行了夾板修復，使其與相鄰牙齒的活動度大於1度（PTV≥10）。在12個月的隨訪中，我們重新評估了牙齒並拆除夾板。儘管牙齒移動對再生治療的影響仍存在爭議，但多項研究表明，在再生手術之前，夾板移動牙有助於傷口癒合［31-33］。
牙周再生治療的結果受多種因素的影響，包括缺損的大小和形態、患者的吸菸習慣以及對口腔衛生的依從性［18，19，34］。牙周再生手術後的牙周支援治療對牙周治療的長期成功至關重要。在患者相關因素中，口腔衛生依從性和吸菸習慣是［34］的主要決定因素。以往的臨床研究表明，專業的支援性牙周護理方案和良好的口腔衛生能夠長期維持再生附著［35-37］。在本研究中，所有患者均不吸菸，對牙周維持計劃有良好的依從性。在這項研究中，使用DBBM進行的骨移植手術適用於1壁的缺損，以及2壁和3壁的骨內缺損。X線骨密度與骨缺損型別密切相關。此外，PI的改善與PPDD的減少和RALD的增加顯著相關。雖然牙周再生手術成功，但牙周癒合的最終成功主要取決於患者的口腔衛生狀況和對SPT的依從性。
隨著種植體成功率的提高，牙周科醫生很難決定何時拔除嚴重牙周問題的牙。即使嚴重骨內缺損的牙齒在15年內的存活率為96%［10，38］，在嚴格的召回計劃中，透過持續的口腔衛生教育和專業的牙齒清潔，仍然有可能存活下來。因此，我們在牙周再生手術後12個月重新評估牙齒，以決定是否用新的義齒修復牙齒。我們也告訴病人，治療後牙齒的存活主要取決於他們是否遵守口腔衛生。考慮其他因素如病人的合作，恢復性，和病人的經濟情況，這些都是非常重要的，所有這些都影響治療決定［2］。在一些情況下，新的假體由於調節了牙齒間隙和牙頸部面積而有助於促進患者的口腔衛生，這些區域在手術前很難進行適當的清潔。這項研究有幾個侷限性。首先，回顧性研究存在固有偏見。其次，在評估膜使用、根管治療和新修復治療的有效性時，我們必須考慮經濟方面和患者的偏好。
然而，這項研究有幾個優點。首先，所有牙周再生手術均由一名牙周醫師完成。第二，我們指導病人在牙周再生手術前後進行適當的口腔衛生。所有患者在術前、術後即刻和SPT期間每次就診時使用暴露溶液，並對其口腔衛生狀況進行評估。因此，可以儘量減少區域性和全身感染的來源。第三，40顆牙齒在牙周再生手術後用新的義齒修復。第四，我們觀察了嚴重受損的牙齒中存在牙周問題的存活率和失敗的原因。最後，本研究提供了含10%膠原的DBBM在牙周病變中的11年組織學隨訪結果。
本研究顯示，牙周再生術僅使用含10%膠原的DBBM可改善牙周牙髓聯合病變的臨床附著水平和影像學骨水平。我們建議在最終的牙周再生手術前進行根管治療，在根尖受累的情況下支援牙周癒合。為了成功地維持牙周再生手術在牙周牙髓聯合病變中的效果，在嚴格的SPT程式中反覆的口腔衛生教育是至關重要的。