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GERD與食管腺癌和鱗癌都有關係，督促我們重視GERD的全程管理，更全面考慮患者的利益。
胃食管反流病（GERD）是一種慢性進展性疾病，一定比例的患者可逐步進展為反流性食管炎（RE）、Barrett食管，並有可能進一步發展為食管腺癌（EAC）［1］。食管鱗狀細胞癌（ESCC）是亞洲國家食管癌的主要組織學亞型，而EAC在西方國家占主導地位。
已知GERD與EAC之間存在強烈的因果關係[2]。但相反，ESCC的主要致病因素是吸菸和飲酒[3-4]，但對於非已知的可能風險因素，如GERD與ESCC的關係，尚不明確。
近期，一項發表在Journal of Gastroenterology（IF：7。522）上的回顧性研究［5］，揭示出GERD也是ESCC發生、發展的重要危險因素。
研究主要內容
▌ 方法
研究者回顧性分析了512例接受內鏡黏膜下剝離術治療的淺表性ESCC患者，根據傳統危險因素［包括吸菸、飲酒和食管碘染色不著色區域（LVL）分級］將患者分為極低風險（VLR）組和風險（R）組：VLR組21例，當前和既往均無吸菸或飲酒嗜好，LVL分級為A（無病變）；R組512例，當前或既往吸菸和（或）飲酒，LVL分級為B（1-9個病灶）或C（≥10個病灶）。評估兩組患者的臨床、內鏡和病理特徵以及遺傳學特點。
▌ VLR組患者和腫瘤的主要特點
（1）患者特徵：GERD高發，需接受質子泵抑制劑（PPI）治療
VLR組患者均為女性，比例顯著高於R組。VLR組中GERD的發生率高達76。2%，顯著高於R組（25。5%，P＜0。001），並且食管裂孔疝（85。7%vs。28。7%，P＜0。001）和閉合型萎縮性胃炎（81。0%vs。34。6%，P＜0。001）的發生率在VLR組也顯著高於R組（圖1）。
VLR組均為幽門螺桿菌陰性，約2/3的患者報告咽部感覺異常，2/3的患者在圍手術期服用PPIs治療。
圖1 VLR組和R組中GERD等疾病的發生率
（2）臨床病理學特徵：特有的與GERD腐蝕樣病變相似的線性癌灶
內鏡下可見，VLR組多數腫瘤病灶呈現特有的線性形態（15例；R組無一列線性型癌灶），與GERD的腐蝕樣病變十分相似（圖2）。與圓形腫瘤病灶相比，這種線性腫瘤病灶多位於胸中段食管（73。3%vs。28。6%；P＜0。029），後壁5～8點鐘方向（100%vs。28。6%；P＜0。001），伴有GERD（100%vs。16。7%；P＜0。001）和白苔（87。5%vs。16。7%；P＜0。001）的發生率高於圓形病灶。
圖2 VLR組腫瘤的內鏡特徵
（a）線性病灶，病灶長軸至少為短軸的2倍；（b）圓形病灶
（3）組織病理學和遺傳學特徵
在VLR組的典型線性腫瘤病灶中可見非典型細胞核等特徵侷限在基底層和副基底層，腫瘤周圍可見慢性炎性的典型病理改變（圖3）。遺傳學分析未發現特別的致癌基因體細胞突變。
圖3 VLR組線性癌灶的典型病理學表現（c為p53免疫染色）
▌
結論
不伴有主要致病因素
（吸菸、飲酒和LVL）
的ESCC與GERD有關。
思考
食管癌是全球第八大常見癌症，也是第六大癌症相關死亡原因［6-8］。對於ESCC，過去主要關注吸菸和飲酒的致病作用以及不染區的存在。但在臨床中，有時會遇到不具備上述主要致癌因素的ESCC患者，其腫瘤的發生機制我們知之甚少。這項研究針對這一特殊人群進行了全面分析，特別是透過組織病理學研究，向我們展示了一個全新的可能：
GERD與ESCC的發生有關，GERD所致炎症可能成為ESCC發生的基礎。
無獨有偶，
2020年我國學者開展了一項基於人群的篩查研究[9]，在尋找中國農村高危地區食管鱗癌癌前病變的危險因素時發現，GERD亦是食管鱗癌癌前病變的顯著危險因素，GERD病史和食管炎病史分別使癌前病變風險升高75%和25%。
既往已證實，GERD與EAC之間存在強烈的因果關係，而當前陸續的新發現提示，GERD與ESCC也可能相關。在這樣的背景下，儘管GERD的具體致癌機制需進一步闡明，但並不妨礙警示臨床應加強對GERD的管理，特別是針對其中的RE。長期的炎症刺激是疾病進展的基礎。對於RE，我們需要實現持久的症狀緩解、黏膜癒合和預防復發。
國內外指南共識[10-12]均推薦“初始治療+維持治療”的全程管理策略。2020年
發表於JAMA的一篇GERD綜述指出［13］：
建議RE患者選擇低劑量每日一次的維持治療。
RE患者黏膜癒合及復發與胃內酸抑制程度（pH＞4維持時間）相關，胃內pH＞4維持時間百分比越高，複發率越低［14］。然而，由於PPI自身藥理學的侷限性，大多數PPI BID治療仍難以達到24h胃內pH4 HTR≥75%的抑酸標準，患者難以達到黏膜緩解［15］。另外，PPI需餐前服用，只有48。3%的患者能夠做到餐前服用［16］，患者依從性差，其中忘記服藥和症狀改善後自行停藥是重要原因。因此，
建議選擇能夠更好達到抑酸目標及服用方便的抑酸藥物對RE患者進行全程管理，以降低EAC及ESCC的風險。
小結：
作為全球常見的慢性消化道疾病，GERD不僅在症狀發作時影響患者的健康和生活，而且由於其慢性特徵，在長期發作過程中還給患者埋下了致癌隱患。現在已經發現，GERD與食管腺癌和鱗癌都有關係，這再次督促我們重視GERD的全程管理，更全面考慮患者的利益。