侵入性冠脈造影（ICA）是診斷阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）的金標準，ICA術中可進行冠狀動脈血運重建。然而，ICA與罕見的主要手術相關併發症有關；美國和歐洲的研究顯示，接受ICA評估的患者中只有38%-50%發現了阻塞性冠狀動脈疾病。
有研究顯示，無創冠脈CT的不良事件風險較低，可作為ICA的無創性替代評估方法，用於評估阻塞性冠狀動脈疾病可能性中等的穩定型胸痛患者，以區分有冠脈血運重建適應證的患者。
PROMISE研究顯示，接受功能測試（運動心電圖、核素運動負荷試驗、負荷超聲心動圖）或CT檢查的患者的心血管結局相似。SCOT-HEART研究顯示，與單一標準管理相比，CTA+標準管理與主要心血管不良事件（MACE）發生率降低有關。
DISCHARGE研究旨在評估接受ICA或CT檢查的穩定型胸痛患者的主要心血管不良事件長期風險的差異。2022年3月4日，該研究的結果在歐洲放射學會（ECR）年會上公佈，並同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）。
研究方法
研究者在16個歐洲國家的26家中心納入了3561例疑似阻塞性冠狀動脈疾病（驗前機率10%-60%）、擬行ICA檢查的穩定型胸痛患者，將患者按1：1的比例隨機分配到CT組（n=1808）和ICA組（n=1753），並根據檢查結果按照指南給予後續檢查和治療。患者的基線臨床特徵如表1所示。
表1 患者的基線臨床特徵
注：CAD：冠狀動脈疾病；LVEF，左室射血分數。
主要終點為主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中），次要終點為主要手術相關併發症（包括死亡、卒中、心肌梗死或其他導致住院超過24小時的併發症）和心絞痛。隨訪時間為3。5年，主要終點隨訪完成的患者有3523例。
研究結果
CT組和ICA組中，發現阻塞性冠狀動脈疾病的患者所佔比例均為25。7%；CT組和ICA組分別有38名（2。1%）、52名（3。0%）患者發生了主要心血管不良事件（HR，0。70；95%CI，0。46-1。07；P=0。10）；CT組和ICA組分別有9名（0。5%）、33名（1。9%）患者發生了主要手術相關併發症（HR，0。26；95%CI，0。13-0。55）。在最後4周隨訪期間，CT組和ICA組分別有8。8%、7。5%的患者出現心絞痛（OR，1。17；95%CI，0。92-1。48）。
圖1 主要心血管不良事件的累積發生率
結論
對於有ICA適應證的冠狀動脈疾病驗前機率中等的穩定型胸痛患者，CT組與ICA組患者的主要心血管不良事件風險相似，且CT組的主要手術相關併發症風險較低。
討論
2021年10月，ACC/AHA公佈的首個胸痛評估和診斷指南顯示，對於沒有已知的冠狀動脈疾病且驗前機率中等的患者，CTA是評估動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠狀動脈疾病的一級推薦（證據等級A）。歐洲心臟病學會（ESC）也強調，應對疑似冠狀動脈疾病的患者進行無創檢查。此外，早在2016年，英國國家衛生與臨床最佳化研究所（NICE）就推薦CTA作為新發胸痛患者的一線診斷策略。
德國柏林夏裡特醫科大學的Marc Dewey博士表明，儘管指南推薦使用CTA評估胸痛患者，但由於缺乏對比CTA和ICA的大型多中心臨床試驗，CTA在美國和歐洲的使用率仍然相對較低。而美國和歐洲約50%-60%的心導管檢查未發現需要治療的阻塞性冠狀動脈疾病，提示ICA存在一定比例的過度使用。
對於冠狀動脈疾病驗前機率中等的穩定型胸痛患者，臨床醫生可能傾向於選擇ICA，而DISCHARGE研究結果則表明，CTA是ICA的良好替代選擇，該研究可能改變穩定型胸痛的評估模式。此外，研究中使用的評估冠狀動脈疾病驗前機率的方法僅基於患者病史和臨床特徵，並未考慮功能測試的結果，其指導臨床實踐的作用還需要進一步評估。
愛丁堡大學的Marc Dweck博士指出，對於穩定型胸痛患者，不應在未行無創檢查的情況下直接進入心導管室。DISCHARGE研究進一步證實，CTA安全性良好，可減少併發症的發生率，可作為優先選擇的評估方式。
加拿大聖保羅醫院的Jonathon Leipsic表示，在一些小型研究和前導性研究的基礎上，DISCHARGE研究再次強調，對於疑似冠狀動脈疾病的患者中，CTA可作為ICA的替代。值得注意的是，ICA可導致手術相關併發症，在不清楚患者有無冠脈病變的情況下，將患者直接轉入心導管室的做法是值得懷疑的。
布萊根婦女醫院的Joseph Loscalzo博士就DISCHARGE研究提出了一些質疑，其一，研究中超過1/3的患者有非心絞痛性胸痛，在排除這部分患者後，研究結果可能會發生變化；其二，兩組中有阻塞性冠狀動脈疾病的患者只佔約25%，表明這些患者可能存在阻塞性冠狀動脈疾病低風險，而非中風險（ACC/AHA穩定型胸痛指南推薦低風險患者加強藥物治療，而非接受進一步檢測或影像學檢查）；其三，增加功能測試，如基於CT的血流儲備分數（FFR-CT）或基於CTA的斑塊負擔和病變特徵的量化，或可輔助CTA更好地識別高危患者。
參考文獻：
2。 Michael O‘Riordan。 DISCHARGE Hailed as a Big Step Forward for CTAA in Stable Chest Pain。 tCTAMD。 MARCH 04， 2022。