十八項護理核心制度！
一、護理質量管理制度
1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。
2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。
3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到全體護士。
4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，並有記錄。
5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結後，以護理質量改進回覆書的形式反饋給相應科室。
6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，並以質量改進回覆書的形式彙報護理部，以達到持續改進的目的。
7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。
二、病房管理制度
1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。
2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求並專人保管，不得隨意變動。
4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，徵求意見，改進病區工作。
5、保持病區清潔整齊，佈局有序，注意通風。
6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。
7、患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8、護士全面負責保管病區財產、裝置，並分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。
9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意後，方可離開病區。
10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續後清點回收，如數退回押金。
三、搶救工作制度
1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織並主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
2、對危重病人不得有任何藉口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，並做到嚴肅、認真、細緻、準確，各種記錄及時全面。
3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用後及時補充。
4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的效能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。
5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體徵、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，並提供診斷依據。
6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定後方可移動。
7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫生應即刻據實補開醫囑。
8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束6小時內補記，並加以註明。
9、搶救結束後，做好登記和用品消毒工作。
四、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理，分為四個級別：
特級護理、一級護理、二級護理和三級護理
設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。
分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。
由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。
護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯絡，提出合理建議。
(一) 特級護理
指徵：
1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
2、重症監護患者；
3、各種複雜或者大手術後的患者；
4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
5、使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體徵的患者；
7、其他有生命危險需要嚴密監護生命體徵的患者。
護理要求：
1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；
2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
3、根據醫囑，準確測量出入量；
4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5、保持患者的舒適和功能體位；
6、實施床旁交接班。
（二）Ⅰ級護理
指徵：
1、病情趨向穩定的重症患者；
2、手術後或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
護理要求：
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5、提供護理相關的健康指導。
（三）Ⅱ級護理
指徵：
1、病情穩定，仍需臥床的患者；
2、生活部分自理的患者。
護理要求：
1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
5、提供護理相關的健康指導。
（四）Ⅲ級護理
指徵：
1、生活完全自理且病情穩定的患者；
2、生活完全自理且處於康復期的患者。
護理要求：
1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、提供護理相關的健康指導。
五、護理交接班制度
1、醫護人員交接班時必須衣帽整齊，按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必須履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。
2、交接班工作要按時進行，接班者應提前5-10分鐘到病區，閱讀交班報告、護理記錄等，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。每天早晨集體交接班一次，由科主任或護士長佈置當日工作或應注意的重點問題。晨會交班時間不應過長。
3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項檔案記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。本班應完成的工作不交下一班去完成，併為下一班工作做充分準備，特別是白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術前準備等，以便夜班能順利地工作。
4、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。
5、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。
6、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。
7、、交接工作未結束之前，交班者不得離開工作崗位。接班時發現問題，應由交班者負責，交接不清者接班者負責。
8、嚴格執行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、手術、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做好四看（四看：看醫囑；看病情報告；看體溫本；看各項護理記錄。交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。
9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器裝置交接登記本。對規定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應當面交清，並簽名。
六、查對制度
（一）醫囑查對制度
1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、籤全名，若有疑問必須問清後方可執行。
2、對當日醫囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡片與醫囑查對，並將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。
3、搶救患者時，下達口頭醫囑後執行者必須複誦一遍，由二人核對後方可執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救後及時通知醫生補開醫囑。
（二）服藥、注射、輸液查對制度
1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。
三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作後查。
八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。
一注意：注意用藥後的反應。
2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標籤、失效期和批號，如不符合要求不得使用。
3、擺藥後必須經第二人核對方可執行。發藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實後，方可執行。口服藥必須按時按次發放。
4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反覆核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、因各種原因在本班未執行的醫囑，必須向下一班交代清楚，並做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必須重新核對醫囑後，方可執行，並將執行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。
（三）輸血查對制度
1、查採血日期、血液有無凝血塊或溶血，並查血袋有無破裂。
2、查輸血單與血袋標籤上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。
3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤後，雙方簽字後，方可輸入。
4、輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。
（四）手術患者查對制度
1、術前準備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。
2、查手術名稱、配血報告及血型、術前用藥、藥物過敏實驗結果等。
3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。
4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數目是否與術前相符，並做好手術護理記錄。
5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗單，標本送檢時，應對標本容器上的標籤與病檢單上所填寫各項進行核查，無誤後方可送檢並登記。
十三 護理差錯、事故報告制度
1、各病區建立差錯、事故登記本。由本人及時填寫差錯、事故登記表。護士長及時組織討論與總結。
2、發生差錯、事故後，要積極採取補救措施，以減少或消除由於差錯事故造成的不良後果。
3、當事人在規定時間內向護士長、護理部上報發生差錯事故的經過、原因、後果，並登記。
4、發生嚴重查錯事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷燬，並保留患者的標本，以備鑑定。
5、差錯事故發生後，按其性質與情節，組織護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，並確定事故性質，提出處理意見。
6、發生差錯事故的個人或單位，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，按情節嚴重給予處理。
7、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，並提出防範措施。
8、發生嚴重差錯，必須在24小時內口頭或書面向醫務護理部彙報。
十四、患者身份識別制度
1、在採血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。
2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤後方可執行。
3、對無法有效溝通的患者，如：手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重症患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。
4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最後確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。
5、建立使用腕帶作為識別標示的制度
（1）對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重症患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。
（2）在重症監護病房、手術室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。
十五 防範患者跌倒、墜床管理制度
1． 加強安全意識，及時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：
（1） 意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；
（2） 體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；
（3） 服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為主要症狀者、經常發生體位性低血壓者。
（4） 病室地面潮溼或有積水未設防滑標誌等；
（5） 患者穿的鞋底易滑跌等；
2． 對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育並採取相應防範措施。
3． 對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監控。
4． 加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，並加以記錄。
各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫生、病區護士長、科護士長，並向護理部彙報備案。
十六 防範患者墜床、跌倒預案及流程
一、預案
1． 按護理部標準，新病人入院時，對存在發生跌倒、墜床危險因素的高危患者，根據《住院病人意外事件危險因素評估表》進行評估，並採取相應預防措施。
2． 護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年痴呆、精神異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，床尾掛標識，並做好交班。
3． 做好安全宣教工作，對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（1周內）；以暈厥、黑蒙為主要症狀者、經常發生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進行。
4． 給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。
5． 必要時開啟陪護證，先告知家屬留院陪護。
6． 做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動時穿防滑鞋。外出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。
7． 夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、乾燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟後應放置“小心地滑”的警示牌。
8． 中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄並拉起。
9． 對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀察。
10． 一旦患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，並遵醫囑落實各項治療和護理。
二、流程
十七、 壓瘡的預防制度
一、防範預案：
用《石化總醫院難免壓瘡申報及危險因素評估單》對患者進行評估後，對具有壓瘡危險因素的患者，應採取如下預防措施：
1。保護面板，避免區域性長期受壓
建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支援身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止面板損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪下力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、鬆軟。
2．保持患者面板清潔、避免區域性刺激
及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排洩物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔面板，保持床單位整潔、乾燥、平整。
3． 促進面板血液迴圈
可採用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處面板和已發紅面板按摩，以免加重面板損傷。
4． 改善機體營養狀況
對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。
5． 健康教育
對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。
6． 對於高危壓瘡的患者，應實施壓瘡預報、登記、隨訪。
二、處理流程
十八、壓瘡預報管理制度
（一）壓瘡防範制度
1、對新患者、轉入、轉科、大手術的患者，護士應認真檢查面板情況，當面交清、確認並做好記錄、簽名。
2、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，進行重點護理和監控。
3、護士定期評估患者病情情況，做好護理記錄。護士長、科護士長、護理部加強追蹤監控與指導。
4、做好患者心理護理與健康教育，取得病人及家屬的配合。
（二）壓瘡報告、認定製度
1、 壓瘡監控記錄單評估分值≥10分及帶入壓瘡的患者，護士需在24小時內填寫“壓瘡監控記錄單”，由護士長或科室主管護師稽核後列印一式二份，一份交科護士長，另一份放在病歷中。
2、 護士長加強對科內壓瘡護理的指導，督促預防、護理措施的落實，每週記錄一次，科護士長收到“壓瘡監控記錄單”後，親臨病房瞭解情況，每週進行隨訪並追蹤記錄。
3、 護理部透過計算機內網瞭解病區壓瘡預報情況，24小時內及時入病房進行認定，節假日由值班護士長確認，每月隨訪各科室壓瘡轉歸情況，並做好記錄。
4、 因病情所致，儘管護理人員對患者做了大量的護理工作，患者仍發生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內發生難免壓瘡時，由病區護士及時填寫“難免壓瘡申報表”，護士長簽名，護理部與所屬系統科護士長在24小時內到臨床進行認定，一般情況下符合申報難免壓瘡基本條件一項、可選擇條件二項時，認定為“難免壓瘡”，如有異議時，由護理部核心小組討論決定。如因護理不當發生的“非難免壓瘡”，與科室質量考核掛鉤，依據護理部獎懲條例處理。
5、 每月護士長必須在護士長手冊上對壓瘡的預防、發生、治療情況進行登記。
- END -
美小護們
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