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當前有多種藥物可用於控制類風溼關節炎（RA）的病情，但沒有哪種方案是“放之四海而皆準”的，醫生需要根據患者的具體情況，“定製”最佳治療方案。在美國風溼病學會2020年線上會議（ACR 2020）的“How I Treat Difficult RA： Panel Session”專題中，合併間質性肺病（ILD）的RA、治療抵抗性RA、以及合併肝病的RA，針對這些疑難RA病例的討論將給予我們啟示。
當RA合併間質性肺病
Joan M. Bathon, MD
首先，哥倫比亞大學歐文醫學中心內科學教授Joan。Bathon介紹了一名65歲、因呼吸困難入院的血清陽性RA患者。該患者為男性，合併2型糖尿病、冠狀動脈疾病，在2015年診斷為RA，接受了甲氨蝶呤（MTX）和來氟米特治療。
入院體檢，肺內有溼羅音，需吸氧；肺CT示雙側磨砂玻璃樣陰影，雙側胸膜腔融合。經利尿、吸氧和靜脈注射類固醇激素後，患者的病情迅速好轉，但還達不到出院標準。
Bathon博士分析到，首先在診斷上需要鑑別是失代償性心力衰竭還是RA相關的ILD（RA-ILD）。由於住院前的肺功能檢查顯示，該患者存在中重度限制性通氣障礙，因此考慮為RA-ILD，但不排除新發輕度心力衰竭。
其次在治療上，選擇了阿巴西普治療RA，並應用尼達尼布治療ILD。在RA方面，患者的治療反應良好；在ILD方面，因隨訪時間不夠，尚不清楚結局如何。
甲氨蝶呤或來氟米特是否導致或加重ILD？這是臨床十分關心的問題，Bathon教授列舉了一些相關研究。其中，早期RA的佇列研究顯示，新診斷RA患者的甲氨蝶呤暴露與ILD風險增加無關。這似乎說明至少在早期RA患者中，這些藥物不太可能增加ILD的風險。但Bathon博士指出，這並不能從根本上解決問題。“因為類風溼關節炎本身就會導致ILD，而要將這個效應從治療的效應中分離出來，非常困難。”
另外，對於RA-ILD，尼達尼布或吡非尼酮的療效是否優於DMARD？對於這個問題，Bathon教授表示，“目前答案仍是未知，因為缺少直接的比較資料，而且吡非尼酮在RA中的研究尚未完成。”
當治療後總是不達標——治療抵抗性RA
Josef S. Smolen, MD
奧地利維也納醫科大學Josef Smolen博士介紹了一個治療抵抗性RA病例。患者為65歲女性，RA病程11年。14處關節疼痛，10處關節腫脹，X線片顯示多處關節侵蝕。既往接受過MTX、兩種TNF-α抑制劑、利妥昔單抗和阿巴西普治療，均失敗。
此次就診後給予了JAK抑制劑治療，疼痛和腫脹的關節數量在6周後下降，繼續治療後進一步減少到3個疼痛關節和2個腫脹關節。
Smolen博士認為，RA治療的主要目標是緩解或降低疾病活動，治療應該以這個目標為導向，採取戰略性的策略，需要透過複合的疾病活動度指數密切監測患者，如果在3到6個月內達不到治療目標，就應該調整治療方案。鑑於可供選擇的RA治療方案越來越多，繼續使用療效不足的藥物是不合適的。
當RA患者出現肝損害——合併HBV感染
Stanley Cohen, MD
UT西南醫學院內科教授、Metroplex臨床研究中心風溼病學系主任Stanley Chen帶來的是一個同時患有肝病和RA的病例。他指出肝損害不是RA的關節外表現，但同時患有其他原因所致肝臟疾病者在RA患者中並不少見。
這例患者為64歲女性，對稱性、多發關節炎，有14處關節疼痛、6處關節腫脹。另外其HBV病毒學檢查陽性，為HBV攜帶者。給予小劑量潑尼松（5 mg/d）與美洛昔康治療兩週，患者恢復良好，疼痛關節數減少為9個，腫脹關節數減少為4個。此後儘管多次與患者討論治療的獲益和風險，且建議其更積極治療，但患者仍只使用磺胺嘧啶/強的松和羥氯喹治療RA，拒絕接受抗病毒治療。複查時顯示病情僅有輕微改善。
Cohen博士回顧了美國肝病學會有關HBV檢測和治療的建議，以及ACR針對HBV感染時使用DMARD和生物製劑治療RA的推薦意見：
◎ 對於開始利妥昔單抗治療的HBV核心抗體（抗-HBc）陽性的患者，無論乙肝表面抗原（HBsAg）狀態如何，強烈建議預防性抗病毒治療，而不僅僅是頻繁監測病毒載量和肝酶。
◎ 對於開始任何生物類DMARD或靶向合成類DMARD治療的抗-HBc陽性和HBsAg陽性的患者，強烈建議預防性抗病毒治療，而不僅僅是頻繁監測。
◎ 對於開始使用非利妥昔單抗或生物類DMARD或靶向合成類DMARD治療的抗-HBc陽性和HBsAg陰性的患者，有條件地建議單獨監測病毒載量和肝酶，而不是預防性抗病毒治療。