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純乾貨，原醛症診斷經驗分享！
腎臟除了淨化血液，以及排汙排尿之外，還是一個非常重要的內分泌器官，除了自身分泌激素調控別的器官外，也可以成為一個靶器官，被別的器官所調控。
腎臟和腎素-血管緊張素系統（RAS）
在腎臟、心臟和血管的生理調節過程中發揮了重要作用，此外該系統啟用是很多常見病理狀況的中心環節，比如：高血壓、心力衰竭和腎臟疾病。
先上一個圖，大家來總體感受一下這個系統擁有的複雜成員與強大功能。
圖1：RAS全家福（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）
傳統觀點認為，
RAS的核心是“AGT-AngⅠ-AngⅡ”這根軸
，它始於腎素使其底物血管緊張素原（AGT）分解，止於血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和其受體相結合，發揮一系列作用，比如
與血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）結合，可以收縮血管、促進鈉被重吸收、促進醛固酮分泌等等
。
接下來展開說一下，幾個重要成員和腎臟相關的功能：
AGT：
主要由肝臟合成，它是腎素的唯一底物。腦部、大動脈、腎臟、腎上腺和脂肪組織也可產生AGT，不過
肝臟是AGT的主要來源
。
圖2：腎臟的球旁細胞（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）
腎素：
由腎臟入球小動脈中的球旁細胞分泌。
腎臟灌注不足（由低血壓或容量不足引起）以及交感神經興奮性增加，是刺激腎素分泌的主要生理因素。
血管緊張素轉化酶（ACE）
：ACE由血管內皮細胞中生成，它可以催化血管緊張素Ⅰ（十肽）轉化為血管緊張素Ⅱ（八肽）。這種轉化在肺部最為廣泛，當然腎小球以及其他很多組織中也存在ACE。
AngⅡ
：AngⅡ透過與2種特異性AngⅡ受體結合發揮作用，即AT1R和AT2R。其作用大多由AT1R介導，包括經典的
收縮血管作用、刺激醛固酮釋放、增加腎小管對鈉的重吸收以及許多有害作用
（比如：纖維化和炎症）。
重點說一下它與AT1R結合，可以發揮兩大作用：
收縮血管
：AngⅡ可引起微動脈血管收縮，使得全身血管阻力增加，從而
使體迴圈血壓升高
。
促進鈉和水的重吸收
：AngⅡ首先可以直接刺激腎近端小管增加鈉的重吸收，其次還能透過誘導腎上腺皮質分泌醛固酮，來
間接刺激腎臟集合管增加鈉的重吸收
。
當人體出現低血壓或低血容量時，通常會刺激腎素分泌，透過以上兩種作用基本上可以實現快速逆轉。
醛固酮：
醛固酮是一種腎上腺甾體激素，可影響多個組織，在腎臟疾病和心血管疾病中發揮著重要作用。而AngⅡ是刺激腎上腺醛固酮分泌的最強效因素。在腎臟，醛固酮可以增加遠端小管中上皮鈉通道的表達，導致水、鈉重吸收以及鉀離子分泌，具體機制可以看下圖。
這些作用會促進細胞外液容量擴增、血壓升高、血清鉀降低，以及在醛固酮生成過量時引起原發性醛固酮增多症（標誌特徵為低鉀血癥）。
圖3：遠端小管中鈉離子和鉀離子轉運的示意圖（圖片來源Uptodate，作者陳舟重繪）
鈉的再吸收過程：
腎小管中的鈉離子透過鈉通道進入細胞，再由鈉-鉀-ATP酶泵出細胞，進入到毛細血管。
鉀的分泌過程：
主要由鈉-鉀-ATP酶泵入細胞，再由鉀通道排到尿液中。此外，陽離子鈉被重吸收進入血液，使腎小管的管腔帶有負電，從而為鉀向管腔分泌創造了一個有利的梯度。
醛固酮與其受體結合後，可以增加腎小管上皮細胞上的鈉通道數量和鈉-鉀-ATP泵的數量，導致
鈉離子重吸收增加和鉀離子分泌增強
。
藥物的應用：
鈉通道抑制劑透過直接抑制鈉通道，減少水鈉瀦留；螺內酯和依普利酮是醛固酮受體阻滯劑，可以發揮
保鉀利尿
的作用。
下面我們再聚焦腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS），在臨床實踐中，這個系統非常的重要，出現問題時會導致原發性醛固酮增多症，這個病可以佔到5%-10%高血壓病因，
因此，很多指南主張透過測定血漿醛固酮/腎素比值（而不是測血鉀水平）來篩查原發性醛固酮增多症。
腎素和醛固酮臨床上怎麼測定？
腎素
目前臨床上可以測定腎素的活性和濃度，兩者相關性較好，雖然測定血漿腎素活性（PRA）更耗時，
但有條件時應優先測定PRA，而不是血漿腎素濃度（PRC）
。
●PRA是一種間接測定腎素的方法，該方法採用酶動力生物測定其生成AngⅠ的能力，根據AngⅠ的生成速率由此計算PRA。
●PRC透過直接免疫吸附試驗檢測腎素前體和腎素。
正常值：坐位受試者的清晨PRA正常範圍為1-4ng/（ml·h），即0.8-3.0nmol/（L·h）。相應的PRC為8-35mU/L。
醛固酮
採用放射免疫法可以測定血清醛固酮濃度（PAC）。
正常值：對於不限制鈉攝入量的正常受試者，坐位時的清晨血清（和血漿）醛固酮濃度為5-30ng/dl（140-830pmol/L）。
在臨床實踐中，很多因素會影響醛固酮和腎素水平，通常大多數醫學中心，抽取的是清晨下床活動且直立體位患者樣本。
什麼患者需要測？
1。高血壓合併低鉀血癥；
2。嚴重、頑固性高血壓；
3。高血壓合併腎上腺結節、腫物；
4。高血壓合併呼吸睡眠暫停綜合徵；
5。小於30歲就出現了高血壓，繼發性可能性大，建議測；
6。家族性高血壓，有中風家族史；
7。持續性低鉀血癥。
圖4：原發性醛固酮增多症排查流程圖（圖片來源Uptodate）
如何判讀腎素和醛固酮的實驗結果？
1.醛固酮增高，腎素降低
（源頭在腎上腺，腎素受到抑制）：原發性醛固酮增多症，多見於腎上腺的腺瘤、增生、腫瘤。
2.醛固酮增高，腎素增高
（源頭在腎素）：繼發性醛固酮增多症，多見於腎動脈狹窄、腎素分泌性的腫瘤。
3.醛固酮降低，腎素降低
：假性醛固酮增多症（也會表現為高血壓、低鉀、代鹼），比較少見，比如：
Liddle綜合症
。
警惕：
若高血壓患者存在PAC升高至≥10ng/dl（277pmol/L）而腎素水平低下［PRA
診斷
原發性醛固酮增多症
的確定標準
：
1。 PAC升高至≥20ng/dl；
2。 PRA
3。 自發性低鉀血癥（沒有應用利尿藥）。
123同時滿足，診斷成立。而如果沒有3，有2，並且PAC＞30ng/dl的患者，也可以直接確診！
如果123不能同時滿足，需要做確診性檢查，來製造一個高容高鹽狀態，正常情況下醛固酮應該會被抑制，如果沒有，說明出現了病變。
注意：若心衰患者，應用了足量的RAS抑制劑，醛固酮已經升高，不用做確認試驗，其實就可以診斷了。
口服鈉負荷：
許多中心和專家建議採用口服鈉負荷3日的方法。控制了高血壓和低血鉀（低血鉀會抑制醛固酮的分泌）之後，患者可接受高鈉飲食3日。應指導患者瞭解需攝入的各種食物鈉含量，
以求飲食攝鈉量達到5000mg
。
如果不能忍受高鈉飲食，患者可口服氯化鈉片（例如，1g氯化鈉片，一次2片，一日3次，隨餐服用，這可提供約90mEq鈉）。
必須對每名重度高血壓患者評估飲食攝鈉增加的風險。此外，由於鈉負荷通常會增加尿鉀排洩，並導致低鉀血癥，應每日測量血清鉀，並根據需要開具氯化鉀，積極補鉀。在高鈉飲食的第3日，測量血清電解質，同時收集24小時尿標本測量醛固酮、鈉和肌酐。
24小時尿鈉排洩>200mEq（4600mg）才能證明鈉負荷充足。在這種情況下，尿醛固酮排洩>12μg/24h（33nmol/d）提示醛固酮增多症。
鹽水輸注試驗
：另一種抑制內源性醛固酮合成的方法是用4小時（08：00-12：00）靜脈輸注2L等張鹽水，輸注期間患者最好取坐位。
正常人的PAC會降至10ng/dl（277pmol/L）則提示原發性醛固酮增多症。
如果明確診斷了原發性醛固酮增多症，其最常見的病因是醛固酮瘤（APA）和雙側腎上腺增生，
建議進一步做腎上腺CT，以區分是腺瘤，還是增
生，此外，腎上腺CT也可排除腎上腺皮質癌
（腫瘤通常會大於4cm，密度不均）
。
最後補充一個實用的知識點：
在臨床上測腎素，除了可以診斷原發性醛固酮增多症，還可以幫助降血壓，指導藥物選擇：
1。比如說，降壓治療已經用了RAS抑制劑，此時若測得腎素值高，說明RAS系統是被啟用的，需要進一步加大抑制劑量。
2。如果測腎素降低，應該針對容量，應用利尿劑，加大劑量，或者換更強的利尿劑。
參考文獻：
［1］Overview of the renin-angiotensin system。 Uptodate ，2022
［2］Diagnosis of primary aldosteronism。Uptodate，2022
本文首發：醫學界腎病頻道
本文作者：陳舟
本文稽核：李青教授
版權申明