單藥抗血小板治療，ASCVD患者的可獲益選擇！
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是威脅人類健康、導致死亡率最高的疾病，近些年ASCVD防治中抗血小板治療的理念和藥物不斷髮展，合理應用抗血小板藥物是改善ASCVD預後的重要措施。
對此，在2019年長城會，來自天津市胸科醫院的
叢洪良教授
與廣大參會者就“
單藥抗血小板治療（SAPT）
”發表了精彩的演講。
SAPT可獲益的患者人群
動脈粥樣硬化斑塊（AS）是ASCVD共同的病理基礎，而血小板啟用以多層次、多機制參與了AS的發生和發展，抗血小板藥物透過阻斷血小板黏附、活化、聚集，對降低心血管事件、改善患者預後起到了極大的作用，因此抗血小板治療一直是ASCVD一級預防和二級預防“ABCDE方案”的重要構成。
ATC薈萃共納入了287項臨床研究，發現對於所有心血管事件高危患者所有的抗血小板藥物均可降低主要終點，其中阿司匹林使嚴重心血管事件的聯合終點降低
23%
。
而ASCEND研究發現SAPT在糖尿病患者的一級預防只不過
可顯著降低嚴重心血管事件12%。
最新2019年JACC薈萃分析也顯示，
單藥阿司匹林一級預防可減少非致殘性缺血事件風險
基於這些理論和臨床證據
，SAPT應用於ASCVD一級預防和二級預防也得到各國指南的一致推薦。
中國心血管病預防指南（2017）
中國2型糖尿病防治指南（2017年版）
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
SAPT面臨的挑戰
值得注意的是，現如今ASCVD防控理念逐漸深入人心，降壓、戒菸和他汀使用等其他預防斥鎖日益完善，ASCVD風險已呈明顯下降，當前多項臨床研究（STABILITY研究、FOURIER研究、COMPASS SCAD亞組研究和REAL-CAD研究等）中均顯示，
重要心血管事件率僅1%-3%/年
。
在此背景下，人們對SAPT的態度逐漸謹慎，在關注SAPT療效的同時，SAPT的安全性越來越受到重視。
出血
是SAPT最大的不良反應，大量研究也確實證實了
SAPT可增加出血可能
。ATT協作組薈萃分析發現，在卒中二級預防中，
阿司匹林顯著增加出血性卒中風險約67%，同時也顯著增加顱外大出血風險。
同樣的，一級預防中，去年發表的三項大型研究ASCEND研究、ARRIVE研究及ASPREE研究都一致顯示在中低危人群中阿司匹林的獲益被出血所抵消。而2019年JACC最新薈萃分析也發現阿司匹林一級預防
增加非致死性大出血
。
此外，針對我國人群的OPT-PEACE研究期中總結資料也證實了我國冠心病患者胃腸高出血風險比例高——
消化道潰瘍發生比例可達23%
。。
因此，叢洪良教授特別指出：
在當前的新形勢下，ASCVD一級預防和二級預防越來越充分，對抗血小板治療的安全性提出更高的要求。
合理選擇SAPT
SAPT的心血管獲益是明確的，但SAPT的出血風險又不可避免，
如何趨利避害、最大可能地平衡SAPT的抗栓獲益與出血風險，成為困擾大家的主要問題之一
。而
抗血小板藥物的發展
給了大家更多的選擇。
氯吡格雷，是一種P2Y12受體拮抗劑，較阿司匹林有更好的抗栓效果，而且機制上並不直接損傷消化道，相較阿司匹林還有更好的胃腸安全性。
CAPRIE研究以近期發作ASCVD事件的患者為受試物件，比較了阿司匹林和氯吡格雷雙者的有效性及安全性，3年隨訪結果顯示氯吡格雷較阿司匹林不僅能顯著降低缺血風險8。7%，而且也顯著降低消化道出血發生率25%。
而一項納入48023例患者的薈萃分析也顯示氯吡格雷較阿司匹林可顯著降低缺血性卒中/TIA患者大出血風險15%。
因此，叢洪良教授表示“
氯吡格雷較阿司匹林抗缺血療效更優，且胃腸道安全性更好
”。
而替格瑞洛的出現，對既往PCI術後標準雙抗血小板療程提出了新的挑戰，2018年GLOBAL LEADER研究探討了替格瑞洛單藥縮短PCI後雙抗血小板時長的可行性。
在此基礎上，TWILIGHT研究則進一步比較了替格瑞洛單藥與DAPT在高危PCI術後患者中的有效性和安全性，叢洪良教授與大家分享了最新的2019TCT會議上剛釋出的研究資料。
研究結果顯示，與DAPT組相比，替格瑞洛單藥組主要終點發生率顯著降低（4。0% vs。 7。1%），相對風險降低44%（HR 0。56，95%CI 0。45~0。68，P＜0。001）；另外，與DAPT組相比，替格瑞洛單藥組BARC 3型或5型嚴重出血的發生率也顯著降低（1。0% vs。 2。0%），相對風險降低
51%
（HR 0。49，95%CI 0。33~0。74），且並不增加缺血風險。TWILIGHT研究對PCI術後的患者個體化抗血小板治療有更大的啟示意義。
因此，叢洪良教授表示：“替格瑞洛單抗治療可能是今後高危ACS-PCI術後和二級預防的平衡之選”。
總結
SAPT在ASCVD二級預防和一級預防高危患者中均可帶來明顯的獲益，但是在目前的新形勢下需更加重視SAPT的出血風險，因此應選擇合適的SAPT來利弊兼顧，同時PCI術後SAPT未來前景廣闊。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：GW-ICC報道組 人間世
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