臨床上越來越多使用腸內腸外營養，在使用過程中存在許多問題，臨床藥師可以從自己專業的角度對用藥的合理性提出建議，促進臨床藥學的發展。
1、腸內、腸外營養的內容
腸外營養（PN）：是指透過靜脈系統補充營養和體液的營養支援方式。它的適應證有①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙者，包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質熱能營養不良、圍手術期者。腸內營養（EN）：是指經過胃腸道經口餵養或者管飼的方法來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養支援方式。PN分為中心靜脈營養和周圍靜脈營養，也就是透過中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治療限制不能經過口飲食或者經過口進食有困難者。
2、腸內、腸外營養的臨床使用指導
2。1 EN的應用
EN主要採用口服或者鼻飼管的方式，從低濃度（8%～10%）、低容量（500mL/d）起始，逐漸增加滴速和總量，達到維持濃度（20%～25%）和維持量（2000～2500mL/d）。臨床藥師在指導中要提醒注意腸內營養液有可能發生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4小時用適量溫水沖洗導管1次。
2。2 PN的應用
患者在腸內營養無法滿足需求的情況下，要考慮運用PN或者二者聯合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管，從低熱量開始輸入混合營養液。在患者胃腸功能恢復者及時改為腸內營養。研究稱，只要20%的營養量由腸道供給，就可維持患者胃腸道黏膜結構的完整性，能促進消化吸收功能的恢復。
3、腸內、腸外營養治療中藥學監護的具體內容
3。1 對患者作出正確的評估
患者在住院期間經過營養評估後應用腸內或腸外營養，可以減少手術併發症發生率、縮短平均住院時間、降低住院費用等。患者在入院後根據患者的病情，需要對患者的身體狀況進行營養評估，這需要臨床藥師專業化的知識。蔣朱明的研究也認為，臨床應用腸外或腸內營養要建立在對患者營養風險評價的基礎上。患者什麼樣的身體狀況，需要哪種營養製劑，這都需要臨床藥師的評估。同時臨床藥師要了解患者的不良反應史，尤其是過敏史，以防止對營養製劑中的某些成分過敏，保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習慣，進行營養製劑的合理配比。
3。2 腸內、腸外營養選擇的適應證
有報道消化內科的營養不良（不足）的發生率達12。4%左右，高於外科，但應用營養支援的患者明顯低於應用的患者，說明在腸內腸外營養的適應證上，還不是很明確。應該具體如下①危重病患者，只要胃腸道功能允許，要首選EN。EN不能達到營養要求的，再增加PN的支援，或者二者聯合，這是因為腸內營養增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機械和免疫屏障。②圍手術期患者：在重度營養不良的患者，或者由於某些原因所導致無法經口攝食營養需要量的患者，要給予PN的支援。如有必要，可用特殊營養製劑。③胰腺炎患者：而對於急性重症胰腺炎，首先考慮經空腸置管給予腸內營養，在患者無法耐受EN時，考慮給予PN支援。④燒傷患者，需要營養支援的燒傷患者，優先考慮採用EN。燒傷創面的癒合需要蛋白質，在燒傷創面痊癒前，可選用補充蛋白質。嚴重燒傷患者，無論腸內營養還是腸外營養均要補充谷氨醯胺。⑤神經系統患者，外傷性腦損傷患者，建議7d內使用PN支援。有研究表明腦外術後危重患者中早期行腸外、腸內營養可改善患者的營養狀況，並可能減少併發症的發生。腦卒中急性期合併吞嚥困難的患者，建議經鼻胃管開始EN。痴呆早期的患者，建議加強經口營養支援；晚期建議管飼餵養。
3。3 採用合適的藥物、劑量和療程
藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經濟性3個方面。所以在營養製劑的選擇上要選取正規廠家的產品。營養製劑的給予上要反映患者的個性化，根據患者的年齡、身高、體重、疾病狀態來計算患者需要的能量值。無論是腸內營養還是腸外營養都要嚴格計算。再者營養製劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關注的方面之一，因為速度的快慢可能導致患者的臨床結局不同。此外在患者長時間使用腸內腸外營養的過程中需要監測患者的肝、腎功能也是需要注意的一個方面。
3。4 合適的給藥途徑
在患者需要EN還是PN上，首先要對患者的胃腸道功能進行評估。評估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經濟實力等。胃腸功能較好優先進行EN，而在腸內營養時，還要根據患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營養製劑。
3。5 注意用藥監測
腸內腸外營養支援對危重患者有重要意義，但是無論是腸內營養還是腸外營養都可能發生明顯的併發症。比如，再餵養綜合徵、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道併發症等。用藥期間要注意監測患者肝、腎功能等情況。
4、參與臨床查房和醫囑開立，提供全程藥學監護
4。1 解答營養製劑相關諮詢，稽核營養醫囑
如今商品化營養製劑種類繁多，不同基礎疾病的患者適合營養製劑的種類各有不同，臨床非營養專科醫師對各種營養製劑的適應證、適用人群、產品特點、禁忌證及不良反應（ADR）等的熟悉程度往往不如臨床藥師。此時，臨床藥師可提供營養製劑諮詢工作，針對患者特點和要求協助醫師選用合適的營養製劑，制定個體化的臨床營養支援方案。
4。2 營養支援過程中進行監護
無論是腸外還是腸內營養支援，均需要規範的操作和使用，其ADR和併發症的發生率與實施方式密切相關。因此臨床藥師應在整個營養支援的過程中，關注營養製劑的正確使用，分析聯用的其他藥物與其是否有相互作用，並根據患者病情提醒醫師及時進行方案更改。在從腸外營養到腸內營養的轉換過程中，臨床藥師應協助醫師做好患者的過渡工作，避免因膳食或方法不當發生ADR或併發症。
4。3 ADR及相關問題的處理和解決
由於目前醫院藥品ADR的監測和上報工作一般均由藥劑科臨床藥學部門承擔，因而作為一種特殊的藥品，營養製劑的ADR監測與上報工作也屬於臨床藥師的工作職責內容。根據國家和醫院藥品ADR監測和報告制度，藥劑科在接到臨床報告時，應及時派出臨床藥師瞭解相關情況，若發現可能與藥品有關的ADR應詳細記錄、調查、分析、評價與處理。如我院中心監護室曾上報使用腸內營養製劑過程中出現多位患者腹瀉的不良事件，筆者透過向主管醫師瞭解情況、翻閱病案、查詢院內其他部門使用情況對比分析等方式進行調查，從所用藥物、患者疾病情況、人為操作等各方面分析影響因素，調查報告與處理建議除了以書面報告的形式反饋給中心監護室外，還在院內刊物和院內網上釋出，以供相關科室借鑑。
4。4 開展臨床營養支援相關內容講座
臨床藥師在參與查房過程中，可根據醫務人員需求準備相關內容的課件，在組內或科內進行臨床營養支援相關內容講課，主要包括醫師常見諮詢問題的解答，院內臨床營養製劑分類介紹及營養支援新進展等。
4。5 患者宣教
營養製劑不同於普通藥品，有些患者及其家屬不能理解實行臨床營養支援的必要性，尤其是一些經濟較為困難的患者。此時臨床藥師可耐心地進行宣教，打消其疑慮，並儘可能為其選擇價效比較高的營養支援方案，提高患者的依從性。
總之，臨床藥師的參與是一個以營養製劑為中心全程參與患者治療的過程，包括選擇、監護、ADR的發現和處理等各方面。臨床藥師參與營養治療的原則其實就是合理用藥，可以將營養製劑作為藥品從各方面逐一進行分析和藥學監護。
5、多途徑全天候藥物諮詢服務
我院藥劑科提供免費藥物諮詢服務，醫務人員及患者可透過“面對面”、電話、網際網路論壇等多途徑獲得24h的全天候藥學服務。臨床藥師能就營養製劑相關資訊、用法用量、注意事項、相互作用等方面的疑問為醫務人員和患者進行及時的解答和幫助，並將常見的問題整理成文釋出在院內刊物《藥學資訊與服務》及院內網上，以供參閱。
藥劑科定期對院內營養支援醫囑進行抽查（主要為腸外營養支援醫囑），點評分析營養醫囑的合理性，對不合理醫囑提出改進措施和解決對策，結果以院內刊物刊登、院內網公佈的方式規範臨床營養支援，並根據干預結果制定相關持續質量改進記錄（PDCA）。透過上述持續的監控和改進，我院腸外營養醫囑的規範性得到明顯提高，單用情況有所改善，維生素製劑使用規範，未發現特別嚴重失誤的腸外營養支援醫囑。
藥師參與臨床營養支援應該在規範醫師營養用藥的同時，協助醫師進行合理的個體化營養支援。藥師的參與能提高臨床營養支援的安全性和功效，這種不同專業人員的合作能有助於醫療質量的不斷改進，並有效降低醫療費用。尤其是腸內營養的推廣，藥師應使醫師充分了解到腸外營養是一種高風險的營養支援方式，在許可的範圍內應儘可能選用、或及時過渡到口腔或腸道餵養。然而由於國內外醫療保險內容的差別，儘管有時患者更適合選用腸內營養製劑，但由於腸內營養製劑無法公費醫療，很多患者要求選用可以報銷的腸外營養製劑。因此，臨床營養支援不僅要遵從一些基本原則，在實際工作中，還應根據國情和患者具體情況，如病情變化、基礎疾病、其他聯合用藥、經濟能力等各方面情況綜合考慮，為患者制定較好的，符合其個體化需求的臨床營養支援方案。
原作者：史金蘭，尹燕，趙行行，董怡
原作者單位：空軍軍醫大學西京醫院