文章從病因病機、辨證論治等方面論述張永臣教授對腦鳴的認識和根據氣街四海等理論治療腦鳴的學術觀點，總結張教授運用針刺、拔罐、臍療三種傳統中醫外治法治療腦鳴的經驗，為腦鳴的臨床治療提供新思路。
［摘要］ 張永臣教授認為腦鳴病位在腦，以腎精虧虛、髓海不足為本，臨床可分為腎精虧虛、氣血虧虛、肝鬱化火、痰蒙清竅四種證型，其中虛證以填精益髓、補益氣血為治則，實證以疏肝理氣、健脾化痰為治則，治療以針刺基本方配合臍療、拔罐、耳穴等多種外治方法，並根據不同證型隨症加減，療效顯著。列舉驗案1則以說明療效。
腦鳴屬於五官科疾病，西醫認為腦鳴是指延腦的耳蝸神經核至大腦皮質聽覺中樞整個通道中任何一個部位病變所致的耳鳴，患者以自覺腦內如蟲蛀鳴響為主要表現。早在魏晉時期，《名醫別錄·卷第一》就指出蔓荊子“去長蟲，主頭風痛、腦鳴”，這是中醫古籍中對“腦鳴”病名的較早記載。雖然“腦鳴”這一病名出現較早，但對其臨床症狀以及具體治法的描述則見於明代樓英的《醫學綱目·肝膽部》：“頭內如蟲蛀響，名天白蟻。用茶子細末吹鼻中。”其中“天白蟻”即指腦鳴。後世醫書也有與腦鳴相關的描述，如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·頭痛》曰：“有頭腦鳴響，狀如蟲蛀，名曰天蟻者，以茶子末吹鼻效。”張永臣教授師從劉玉檀、吳富東、單秋華教授，從事針灸學教學與臨床工作二十餘年，致力於運用針灸經典理論診治疑難雜病，遵循《素問·雜合以治》的原則，將針刺、拔罐和臍療等多種方法應用於腦鳴的治療，取得較好療效。筆者跟隨張老師學習，受益頗多，現對張老師辨治腦鳴的經驗進行總結。
1 病因病機
腦鳴任何年齡皆可發病，但多發於中老年人，女性多於男性。青年、中年患者多數是因學習、工作壓力過大、精神緊張等因素引發，屬功能性疾病。有心神不安、心煩易怒、心悸、胸悶不舒等症狀，部分患者有頸部僵硬感或肩背部不適，此類患者多因長時間伏案寫作、缺乏運動，導致頸部肌肉痙攣壓迫血管，腦供血不足。另一方面，患者素體虛弱，血壓低，亦可導致血液迴圈不良，影響腦部供血，從而出現腦鳴、頭暈等症狀。腦鳴還常見於患有高血壓病的中老年人，多由於腦部供血不足引起。
張老師根據古今文獻記載及多年臨床經驗，認為腎精虧虛不能滋養腦髓致髓海不足、腦竅失養，或心脾兩虛，氣血化生不足，無以充養髓海，均可導致腦鳴。而肝鬱化火，上擾清竅，或過食肥甘厚膩致脾虛生痰，痰蒙清竅、腦竅不通，也可導致本病。本病病位在腦，腦為奇恆之府，與心、脾、胃、肝、腎等臟腑有關。
2 辨證分型
2.1 虛證
2.1.1 腎精虧虛
腦髓由先天之精和後天之精所化生，其中先天之精主要由腎精所充養。《靈樞·經脈》雲：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”說明腦髓由先天之精所化。《素問·逆調論》雲：“腎不生則髓不能滿。”指出腎與腦髓之間的密切關係。《中西匯通醫經精義》下捲雲：“蓋腎精生髓由脊上行以入於腦。是為髓海在頭者名腦。”腎精化生腦髓，為腦提供物質基礎，因此腎精是否充盈與本病密切相關。腎為封藏之本，藏精，主骨生髓，而腦是諸髓之所匯，腎精充足，則腦髓充盈；腎精不足，則髓海空虛。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”指出髓海不足就會出現腦轉耳鳴等症狀。臨床上腎虛不足、髓海空虛導致的腦鳴多有以下症狀：頭中鳴響如蟬（蟲）鳴，頭暈，視物不清，心煩，失眠多夢，健忘，遺精或月經量少，腰膝痠軟，舌紅少苔，脈細數。治療腦鳴要根據《靈樞·海論》的論述，注重補腎益精，腎精充足則腦髓得養，腦髓充足則腦鳴症狀隨之減輕或消失。
2.1.2 氣血虧虛
腦髓有賴於後天水谷精微的滋養，《靈樞·五癃津液別》雲：“五穀之津液，和合而為膏者，內滲於骨空，補益腦髓。”清代醫家王清任也在《醫林改錯》中論述：“因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓。”可見腦髓不僅由腎精濡養，還依賴後天之水谷精微的滋養。精血同源，均是由水谷精微所化生，且血可以化精充髓；而氣可以推動精、血的執行。因此氣血虧虛則血行無力，腦髓失養，腦轉空鳴兼見頭暈、失眠多夢、健忘、心悸、氣短乏力、膽怯畏聲、納呆腹脹、便溏、浮腫、舌質淡、脈細弱。治療本型腦鳴時，不僅要補益腎精，還要健脾益氣、補益氣血，氣血充足，則腦髓化生有源，腦髓得養而腦鳴向愈。
2.2 實證
2.2.1 肝鬱化火
《名醫類案·首風》雲：“頭鳴耳鳴，頂疼目眩……氣夾肝火。”肝主疏洩，性喜條達而惡抑鬱；又為將軍之官，其性剛勁，若肝氣鬱結則致氣機不暢，久而化火，上擾清竅，則見腦鳴。從經絡角度分析，足厥陰肝經“連目系，上出額，與督脈會於巔”，足厥陰肝經循行到巔頂，故肝氣不舒會導致腦部氣血不通，從而出現腦鳴。此類患者常見胸悶不舒、兩脅脹痛、煩躁易怒、時時太息、口苦咽乾、舌紅、苔少或薄黃、脈弦細等症狀，以年輕人、學生居多。肝鬱化火型腦鳴要注重調暢氣機、疏肝理氣。
2.2.2 痰蒙清竅
頭為諸陽之首，位高氣清，腦之清竅易為病邪所蒙。《張氏醫通·諸痛門》指出：“頭內如蟲蛀響者，名天白蟻……亦有因痰溼在上者。”飲食失節，過食肥甘厚膩可導致脾胃受損，脾氣不升，胃氣不降，脾受溼困，因而聚溼成痰，痰濁上擾清竅，則易引起腦鳴。《素問·陰陽應象大論》雲：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”痰濁上擾，影響氣血執行，濁陰不降，清陽不升，清竅不得溫煦，亦可導致腦鳴。臨床常見本證型患者形體豐滿，頭昏蒙，神疲乏力，咳吐黏痰，口黏，胸悶脘滿，體胖身重，舌暗，苔白厚膩，脈弦滑。治療當以健脾和胃、清利頭目為主。
2.3 本虛標實
本病患者多以腎虛、氣血虧虛為主，但肝鬱化火、痰蒙清竅的實證患者往往兼有虛象。若患者心煩易怒，或過食肥甘油膩之品，則見虛實夾雜之象。如腎虛兼有肝火者，不僅有腰膝痠軟、手足心熱、失眠多夢等腎虛表現，還伴有兩脅脹痛、時作太息、口苦咽乾等肝火症狀；若患者在腎虛的基礎上伴有頭暈口黏、胸悶脘滿、咳吐黏痰、體胖身重等症狀，說明兼有脾虛溼盛、痰蒙清竅之證。故臨床上需注重虛實辨證及虛實兼夾，只有明確證型及其兼夾，方可論治。
3 治療方法
3.1 針刺療法
俯臥位：取穴原則以疏通腦部經絡、益髓補腎為主，取項七針（風府及雙側風池、完骨、天柱）、百會、四神聰、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室、委中、承山、懸鐘、太溪、崑崙、湧泉。
仰臥位：以鎮靜清竅、補益氣血為主，取太陽、印堂、神庭、人迎、中脘、關元、天樞、章門、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太白、公孫、太沖。肝鬱化火者，配取行間、俠溪；痰蒙清竅者，則加取豐隆、內庭。
操作：針刺前先四指合併、豎起，沿背部膀胱經肺俞循經按壓至大腸俞叩擊，三遍後再施以針刺。百會、四神聰、神庭、太陽、印堂平刺0。5寸；天柱直刺1。5寸；風池向鼻尖方向斜刺1。5寸；風府、完骨直刺0。5寸，風府不留針。頭部穴位均施捻轉導氣法。肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室直刺0。5～1寸，施捻轉補法，肺俞、心俞、肝俞不留針；委中、承山直刺1～1。5寸，施提插瀉法；針刺人迎時，左手拇指觸及頸總動脈，輕輕向外推，右手持針順左手指甲邊緣垂直刺入，針體在頸總動脈內側，針刺1。2寸左右，施捻轉導氣法，使針感向前胸放射為佳；中脘、關元、天樞、章門直刺0。5寸，疾刺疾出，不留針；血海、陰陵泉直刺2寸，捻轉補法；足三里、豐隆直刺2～2。5寸，提插瀉法；懸鐘、三陰交、公孫、太白、太溪、崑崙、太沖直刺1寸，太沖捻轉瀉法，其他施捻轉補法；湧泉直刺0。5～0。8寸，不留針；行間、俠溪、內庭直刺0。5寸，捻轉瀉法。
在得氣的基礎上，方可施行針刺補瀉手法。瀉法為拇指向右捻用力6次；補法為拇指向左捻用力9次；捻轉導氣法即進針後均勻捻轉，得氣後留針；提插瀉法即重插輕提6陰數；提插補法即重提輕插9陽數。留針穴位均留針20 min，留針期間將預熱好的TDP神燈（中芝牌）置於腰部或者腹部上方約20 cm處進行照射，照射時間為20 min。上述治療1周3次，2周為1療程。
3.2 拔罐療法
拔罐治療採用閃火法，取膻中、中脘、天樞、關元、章門、肺俞、心俞、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、腎俞，閃罐後拔罐3～5 min，3～5 d 1次。
3.3 耳穴療法
選取耳穴神門、心、脾、胃、肝、膽、腎、腎上腺、內分泌，採用壓丸法。用含有王不留行子的耳豆貼貼於以上耳穴，並囑患者每天按壓刺激3～5次，1次5 min。每週壓丸1次。
3.4 臍療法
用壓舌板將仙蓉溫齊膏（由肉蓯蓉、艾葉、車前子、丁香、乾薑、熟地黃、黃芪、淫羊藿等組成）均勻地塗抹於肚臍周圍，任脈由中脘至中極，胃經由梁門至歸來，脾經由大橫至府舍，並將肚臍神闕穴填滿。塗抹完畢，用TDP神燈（中芝牌）照射臍周20 min，再在肚臍及其周圍實施摩法（順時針、逆時針方向交替操作）及掌跟揉法，並用大拇指點按腧穴10 min，儘量將仙蓉溫齊膏融化使面板吸收，用溫熱毛巾擦去殘餘按摩膏。臍窩內仙蓉溫齊膏用臍貼固定，留置 4～6 h後取下。1周1次。
3.5 食療及足療法
囑患者以當歸羊肉湯進行食療補益，羊肉1 kg加入當歸200 g，半月食用1次。每天用熱水泡腳，按摩湧泉、公孫、太白、太沖、太溪、崑崙等穴5～10 min。
4 討論
4.1 腧穴配伍
4.1.1 根據臟腑辨證取穴
腦鳴病位在腦，與腎、脾、胃、肝有關。《素問·逆調論》曰：“腎不生則髓不能滿。”腎為封藏之本，藏精，且為作強之官，腎的生理功能正常，人體精髓才能充足。因此，在針刺治療中選取補益腎精的穴位，如志室、腎俞、太溪、湧泉。《靈樞·決氣》曰：“谷氣入滿，淖澤於骨，骨屬屈伸，洩澤，補益腦髓。”腦髓不僅受先天之腎精濡養，還依賴於後天之水谷精微的充養。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”脾主運化，胃主受納腐熟，脾胃同為氣血生化之源、後天之本，故選取脾胃兩經穴位血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太白、公孫、中脘以益氣健脾、補益氣血。肝主疏洩，調暢氣機，有助於脾胃之氣的升降，促進脾胃之運化，故選取肝經輸穴太沖以疏肝解鬱、調暢氣機，人迎、中脘、關元、天樞、章門、血海補益元氣、調節臟腑氣血。
4.1.2 根據經絡辨證取穴
《難經·二十九難》曰：“督脈者……上至風府，入屬於腦。”《素問·骨空論》中載有督脈的一條分支“上額交巔上，入絡腦”。說明督脈與腦的關係密切，故選取督脈的穴位百會、風府、印堂、神庭以清頭目、疏通頭部氣血。《靈樞·經脈》雲：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入腦絡，還出別下項。”足少陰腎經與足太陽膀胱經互為表裡經，故選取風池、完骨、委中、承山、崑崙、腎俞、志室、湧泉、太溪以滋腎填精益髓。腦鳴患者多伴有眩暈，《針灸大成·席弘賦》雲：“轉筋目眩針魚腹，承山崑崙立便消。”承山、崑崙均屬足太陽膀胱經，經脈循行至頭，並與腎經互為表裡經，因此承山、崑崙配伍不僅能滋腎填精，還可止眩暈。《靈樞·動輸》雲：“胃氣上注於肺，其悍氣上衝頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦……並下人迎，此胃氣別走於陽明者也。”足陽明胃經“循髮際，至額顱”，而其經脈本身多氣多血，人迎穴位居頸部，取其調和氣血、補益氣血之效。脾胃為後天之本，運化水谷，補養氣血，因此選取胃之募穴、合穴中脘、足三里為輔穴，以達補虛之效。
4.1.3 根據氣街四海理論取穴
氣街為人體經絡的橫向聯絡，《靈樞·邪氣臟腑病形》雲：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅。”氣血均上至頭面部，頭氣街是氣血充盈之處，加強了頭面與臟腑經絡氣血的橫向聯絡。因此在治療時選取頭氣街穴位百會、四神聰、神庭、印堂、風府、風池、完骨疏通氣血。《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府”，明確提出了風府穴為髓海轉輸之處，是督脈和陽維脈交會穴，故針刺風府穴可調節髓海的有餘與不足，主治一切腦部疾患。而“輸上在於其蓋”指的是位於巔頂的百會穴，百會本屬督脈，又名“三陽五會”，督脈入絡腦，《高式國針灸穴名解》對百會穴的解釋為：“本穴處人身最上……在人身則總攝陽經之匯也。名以‘百會’，最為確洽。故後世以本穴為治療頭部諸病之總穴。”故針刺百會可調治頭部疾病。
4.2 神闕穴的應用
《高式國針灸穴名解》對神闕穴的解釋為：“本穴在臍，臍為先天之結蒂，又為後天之氣舍，此間元氣常存……本穴為心腎交通之門戶，心藏神，腎藏志，故稱‘神闕’……按摩者，轉運此穴，可以通暢天氣，消化水谷。”由此可見，神闕穴不僅能補益元氣、交通心腎，還能運化水谷以補益後天。徐偉等認為臍部面板比較薄，毛細血管較為豐富，有利於藥膏的吸收，並在給藥時，避免了“首過效應”。仙蓉溫齊膏中所含肉蓯蓉、淫羊藿合用具有補腎壯陽、強身健體的功效；熟地黃滋補腎陰、益精補血；黃芪補氣；艾葉、車前子合用能增強活血逐瘀、利尿排毒之效；丁香、乾薑溫中助陽，補陽效果明顯。將藥膏的塗抹範圍擴大，填滿肚臍，透過摩法、按揉點按腧穴等手法並與神燈照射相配，促進藥膏的吸收，使其直達病所，以溫陽固本、補益腎氣，使腎精足則腦髓充盈，腦鳴漸消。
5 病案舉例
女，57歲，就診時間：2017年4月。主訴：腦鳴5個月。病史：5個月前，患者暈厥後出現腦內鳴響，時作時止，初起聲大，如玻璃摩擦，曾服西藥、中藥治療，症狀未見明顯改善。刻診：腦鳴持續發生，時重時輕，聲如蟬鳴，聲音小，後頭部痠痛，影響睡眠，頭暈時發，發時有頭汗，感頭熱，偶有嘔吐，納可，二便可，脅肋部感脹痛，腰膝痠軟，畏寒怕冷，頭髮稀薄，氣短乏力，臉色發白，舌苔薄白，舌邊稍紫，左脈弦沉緩、尺脈弱，右脈弦細、尺脈弱。頭顱 CT、核磁共振（MRI）檢查未見異常，血壓：115/75 mm Hg（1 mm Hg=0。133 kPa）。
中醫診斷：腦鳴，腎精虧虛兼肝鬱化火。治則：以補腎益精、填精益髓為主，佐以瀉火疏肝。操作：①患者先採取俯臥位，醫者四指合併、豎起，沿背部膀胱經的肺俞循經按壓至大腸俞叩擊，三遍後再施以針刺。常規消毒後，針刺百會、四神聰、風府、風池（雙側）、完骨（雙側）、天柱（雙側）、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室、委中、承山、懸鐘、崑崙、太溪、湧泉。針刺手法：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、志室直刺0。5～1寸，施捻轉補法，肺俞、心俞、肝俞不留針；委中、承山直刺1～1。5寸，施提插瀉法。將預熱好的TDP神燈（中芝牌）置於腰部上方約20 cm處照射20 min。②患者採取仰臥位，針刺太陽、印堂、神庭、人迎、中脘、關元、天樞、章門、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太白、公孫、太沖。針刺手法：針刺人迎時，左手拇指觸及頸總動脈，輕輕向外推，右手持針順左手指甲邊緣垂直刺入，針體在頸總動脈內側，針刺1。2寸左右，施捻轉導氣法，使針感向前胸放射為佳；中脘、關元、天樞、章門直刺0。5寸，疾刺疾出，不留針；血海、陰陵泉直刺2寸，捻轉補法；足三里、豐隆直刺2～2。5寸，提插瀉法；懸鐘、三陰交、公孫、太白、太溪、太沖直刺1寸，太沖捻轉瀉法，其他施捻轉補法；湧泉直刺0。5～0。8寸，不留針。行間、俠溪、內庭直刺0。5寸，捻轉瀉法。將預熱好的TDP神燈（中芝牌）置於腹部上方約20 cm處照射20 min。③起針後，用閃火法於後背膀胱經和腹部膻中、中脘、天樞、關元、章門拔罐5 min。④壓耳豆，耳穴：神門、心、脾、胃、肝、膽、腎、腎上腺、內分泌。用含有王不留行子的耳豆貼貼於以上耳穴，並囑患者每天按壓刺激3～5次，1次5 min。⑤臍療法。用壓舌板將仙蓉溫齊膏塗於肚臍周圍，用預熱好的TDP神燈（中芝牌）照射臍部20 min後，在肚臍及其周圍實施摩法（順時針、逆時針方向交替操作）及掌跟揉法，用大拇指點按腧穴10 min，至仙蓉溫齊膏被吸收。針刺治療每週3次，2周1療程。治療2個療程後，患者症狀明顯減輕，睡眠質量漸好。繼續治療1療程後腦鳴基本消失，病情基本痊癒；繼續鞏固治療1周後，腦鳴消失，痊癒。隨訪2個月，未復發。
6 小結
張老師在治療腦鳴病時，首先將本病分為虛實兩證，再根據臟腑辨證、經絡辨證、氣街四海理論選取腧穴和治療方法。取穴以特定穴為主，將針刺、拔罐、臍療、耳穴、按摩多種中醫外治法相結合用於本病的治療，遵循《素問·異法方宜論》“雜合以治”的原則，標本兼治，以提高和鞏固臨床療效。
注：
文中所涉及到各類針灸方法僅供專業中醫人士參考學習，不作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
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