病例介紹
患者情況
患者男性，43 歲，教師，發現血壓高伴乏力 5 年，因 1 周前門診腎上腺 CT 提示左側腎上腺內外側支分叉部結節影，腺瘤（12 mm）、血壓控制欠佳而來就診。
5 年內曾3 次行冠狀動脈支架植入術 5 枚，既往否認其他疾病史，否認吸菸、飲酒史，婚育史無特殊，家族史：父親 38 歲因急性腦出血去世，生前患有高血壓，否認糖尿病、高脂血症、冠心病、腎臟疾病等家族史。
入院查體：
T 36。5 ℃，P 77 次/分，R 20 次/分，BP 168/89 mmHg，BMI 22。19 kg/m2；兩肺呼吸音正常，未聞及乾溼囉音，心律齊，未聞及病理性雜音，顏面無明顯浮腫，無滿月臉、向心性肥胖、痤瘡，口唇無發紺，雙側甲狀腺對稱，未觸及腫大，腹部及臍周未聞及雜音，雙下肢無浮腫，雙側繞動脈及足背動脈搏動正常。
實驗室檢查：
甘油三酯 1。10 mmol/L，總膽固醇 2。91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 1。17 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 1。28 mmol/L；鉀 3。16 mmol/L。
鑑別診斷：
① 患者血常規、尿蛋白、尿隱血、血肌酐均未見明顯異常，不考慮腎實質性高血壓；
② 患者腹部及臍周聽診未聞及異常雜音，腎動脈超聲未見明顯異常，不考慮腎血管性高血壓；
③ 患者無血壓驟升驟降，無陣發性頭暈、多汗，不考慮嗜鉻細胞瘤；
④ 患者無滿月臉、向心性肥胖、痤瘡等，完善皮質醇節律測定皮質醇未見異常，不考慮皮質醇增多症；
⑤ 患者夜間睡眠無打鼾，口唇無發紺，體型中等，睡眠監測未提示異常，不考慮睡眠呼吸暫停綜合徵。
進一步檢驗結果：
坐位腎素醛固酮：醛固酮 16。27 ng/dL，腎素濃度 6。08 pg/mL，腎素活性 0。91 ng/mL/h，
ARR 比值：17。88 < 30。
表 1 鹽水負荷試驗
完善雙側腎上腺靜脈取血提示左側優勢型，建議手術切除腎上腺腺瘤，患者拒絕。
最終診斷：
1。 原發性醛固酮增多症 2。 左側腎上腺腺瘤。
治療及預後：
非洛地平 5 mg/日，螺內酯 20 mg 每日 2 次口服。出院 1 月、6 月後隨訪，患者血壓控制在 110 ~ 135/65 ~ 78 mmHg。
患者的多次冠心病與「原發性醛固酮增多症」是否可能存在關聯呢？
原醛症與冠心病：文獻複習與病例分析
原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）簡稱原醛症，是由腎上腺皮質病變使醛固酮分泌增多並導致瀦鈉排鉀、體液容量擴增，繼而血壓升高，並抑制腎素-血管緊張素系統所致，臨床主要表現為高血壓、低血鉀。
研究發現，醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發性高血壓患者相比，原醛症患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴重。
在相同血壓水平下，原醛症患者較原發性高血壓患者心衰風險增加 2。9 ~ 10。3 倍，心律失常風險增加 5。0 ~ 12。1 倍。
本例患者
中年男性，血壓高伴乏力病史 5 年，非肥胖體型，否認吸菸、飲酒史，否認糖尿病、高脂血症、冠心病、腎臟疾病等家族史，入院後患者血脂、血糖未提示異常。父親生前患有高血壓，考慮腦血管意外與高血壓相關。
根據患者入院後檢查結果初步排除原發性高血壓，最後診斷原醛症，患者曾多次行冠脈支架植入術，排除引起冠心病的其他危險因素，故認為原醛症是冠心病的高危因素。
一項所涉及 3838 例原醛症患者和 9284 例原發性高血壓患者的薈萃分析顯示，與原發性高血壓相比，原醛症可顯著增加心血管事件發生率，其中發生冠心病風險增加 77%，糖尿病風險增加 33%，代謝綜合徵風險增加 53% 和左心室肥厚風險增加 2。29 倍。
醛固酮分泌過多損害心臟的機理是什麼？
醛固酮是一種類固醇激素，由腎上腺皮質層球狀帶區合成與分泌作為調節細胞外液體積和電解質的鹽皮質激素，主要被腎臟重新吸收，以維持機體的水分平衡。
原醛症的特徵是血漿醛固酮水平異常的升高，異常升高的醛固酮將過度啟用鹽皮質激素受體，導致血容量增加、高血壓、低鉀血癥、酸中毒，從而引起心血管系統和腎臟系統受損。
有研究發現，過量的醛固酮與代謝綜合徵、機體炎症前狀態和血栓前狀態相關。另外，原醛症患者心電圖 T 波峰末間期、T 波峰末間期與 QT 間期的比值和 T 波峰末間期與校正的 QT 間期的比值顯著增加，提示醛固酮影響了心臟傳導系統。
也有研究發現，異常升高的醛固酮影響左心室幾何形態、功能及左心室心肌纖維化，導致心室的舒張功能受損。
值得注意的是，如果用藥物降低過多的醛固酮，可使原醛症伴心肌病患者心肌間水腫減輕，這也提示了醛固酮影響著心肌收縮、舒張和超微結構。
所有的高血壓患者都應該篩查原醛症嗎？
雖然高血壓、低血鉀曾被認為是原醛症最典型的臨床表現，但一些研究表明：只有 9 ~ 37% 的原醛症患者存在低鉀血癥，如果僅參考血鉀的水平從高血壓患者篩查原醛症定會漏診，參考《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識（2020 版）》推薦對以下人群進行原醛症篩查：
（1）持續性高血壓（≥ 150 mmHg），使用 3 種常規降壓藥（包括利尿劑）無法控制血壓（> 140/90 mmHg）的患者，使用 ≥ 4 種降壓藥才能控制血壓（< 140/90 mmHg）的患者及新診斷的高血壓患者；
（2）高血壓合併自發性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者；
（3）高血壓合併腎上腺意外瘤的患者；
（4）早發性高血壓家族史或早發（< 40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；
（5）原醛症患者中存在高血壓的一級親屬；
（6）高血壓合併阻塞性呼吸睡眠暫停的患者；
原醛症確診試驗
表 2 原醛症確診試驗
對於血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）陽性的患者，推薦進行 ≥ 1 種確診試驗以明確診斷，而對於合併自發性低鉀血癥、血漿腎素水平低於可檢測水平且醛固酮 > 20 ng/dL 的患者，建議直接診斷原醛症而無需進行額外的確診試驗。
國內有研究提出，醛固酮 > 20 ng/dL、直接腎素濃度（DRC）< 2。5 mU/L、伴低鉀血癥的高血壓患者無需進行確診試驗即可確診為原醛症。
其中，生理鹽水試驗是目前國內比較常用的原醛症確診試驗，但由於血容量急劇增加，會誘發高血壓危象及心功能衰竭，因此對於那些血壓難以控制、心功能不全及有低鉀血癥的患者不應進行此項檢查。
原醛症分型
表 3 原發性醛固酮增多症分型及構成比
雙側
腎上腺靜脈採血（AVS）
原醛症的分型診斷一直是臨床上的難點，在很大程度上影響了治療方案的選擇，臨床醫生不能僅依靠影像學來判定病變的型別，而要結合生化指標、影像學表現及雙側腎上腺靜脈採血（AVS）結果進行綜合分析。
影像學檢查往往不能發現微小腺瘤或者不能區分無功能瘤和醛固酮瘤，而 AVS 則是區分單側或雙側分泌最可靠、最準確的方法。目前，AVS 的靈敏度和特異度均可達到 90% 以上，明顯優於腎上腺 CT（78% 和 75%），因此 AVS 被公認為原醛症分型診斷的「金標準」。值得注意的是，AVS 並非診斷，而在於鑑別單側腎上腺醛固酮瘤與雙側腎上腺皮質增生。
對於符合原醛症生化診斷的患者，根據 2020 年《原發性醛固酮增多症的功能分型診斷：腎上腺靜脈採血專家共識》除以下情況外，建議進行 AVS：
（1）對於影像學提示單側腺瘤、症狀典型的（< 40 歲）年輕原醛症患者可不行 AVS；
（2）拒絕手術、因手術風險過高而不適合手術、以及影像學懷疑腎上腺惡性腫瘤的原醛症患者，也不需要行 AVS。
（3）具有高血壓家族史的年輕患者或者 50 歲前出現高血壓卒中的患者在 AVS 前推薦進行基因檢測，排除家族遺傳性醛固酮增多症，若為Ⅰ或Ⅲ型家族遺傳性醛固酮增多症亦可不必進行 AVS。
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此外，建議年齡在 20 歲以下原醛症患者或有原醛症或早發腦卒中家族史的患者，應做基因檢測以確診或排除 GRA；對於發病年齡很輕的原醛症患者，建議行 KCNJ5 基因檢測排除家族性醛固酮增多症Ⅲ型。
原醛症治療
治療原則：
治療方案取決於原醛症的病因和患者對藥物的反應，原醛症的治療有手術和藥物兩種方法。
醛固酮瘤及原發性腎上腺皮質增生首選手術治療，如患者不願手術或不能手術，可予以藥物治療，而特醛症及 GRA 首選藥物治療。
分泌醛固酮的腎上腺皮質癌發展迅速轉移較早，應儘早切除原發腫瘤，如已有區域性轉移，應儘可能切除原發病灶和轉移灶，術後加用米託坦治療。
醛固酮瘤或原發性腎上腺皮質增生行單側腎上腺切除術後早期，由於對側腎上腺抑制作用尚未解除，建議高鈉飲食， 如有明顯低醛固酮血癥表現，需暫時服用氟氫可的松行替代治療，對於藥物治療患者需定期複查腎功能、電解質，並檢測血壓，根據血鉀、血壓等指標調整藥物劑量。
表 4 不同型別原醛症治療方法
圖 1 原醛症診療流程
隨著原醛症診斷技術的不斷提高，越來越多的患者得到及時診治，這為預防及延緩心臟、腎臟等高血壓靶器官損害具有重要的臨床意義。
✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
參考文獻（上下滑動檢視）
［1］ 中華醫學會內分泌學分會。 原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識 （2020 版）［J］。 中華內分泌代謝雜誌，2020，36（9）：727-736。
［2］ 中國醫師協會泌尿外科分會腎上腺源性高血壓外科協作組。 原發性醛固酮增多症的功能分型診斷： 腎上腺靜脈採血專家共識 ［J］。 現代泌尿外科雜誌，2020，25（3）：205-208。
［3］ 鄭剛。 原發性醛固酮增多症與心血管疾病相關性研究的最新進展 ［J］。 中華老年心腦血管病雜誌，2020，22（10）：1102-1103。