武漢大學醫學院畢業生、五星級志願者建立的甲狀腺癌科普公眾號，盡力揭開甲狀腺癌的所有細節，每週更新2-3期，更新時間為當日20：00，歡迎關注，歡迎加群。
前 言
兒童和青少年（＜18歲）的甲狀腺癌患者
在病理和臨床表現上和普通成人有一定的差異
往往存在多灶性、侵襲性強等特點
極易向甲狀腺被膜外侵犯
直接累及喉返神經、氣管、血管及食道等
在診斷時存在淋巴結轉移機率可達40%-80%
術後複發率也更高
（參考文獻：中國兒童甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌專家共識（2020版））
不僅如此，筆者觀察發現
＜25歲的甲狀腺癌患者
其臨床表現更接近上述青少年患者的特徵
而且觀察還發現
＜25歲，直徑＞1cm的患者
筆者之前提到的橋本類保護疾病保護作用有限
（橋本類保護指：橋本、瀰漫性硬化及結節性甲狀腺腫）
患側側頸區淋巴結轉移是常見的
而且進一步觀察還發現
＜25歲，直徑＞1。5cm的患者，特別是＞2cm的患者
不僅患側側頸區往往有相當數量的淋巴結轉移
而且對側側頸區也有一定數量的轉移
成為患者復發的重要原因
因此，＜25歲，直徑＞1cm的患者
術前進行精準的淋巴結轉移情況預判非常關鍵
甚至需要進行更為激進的預判和更為徹底的清掃
可以說對後半生的治療及生活質量有長遠的影響
本期我們就來結合具體案例，具體進行分析
注：本期中的甲狀腺癌，均指乳頭狀癌
案例分析
01
案例1：24歲，1cm，非跳轉位置術後發現側頸遺漏
這名24歲的病友術前B超
看起來普普通通
B超提示為0。8cm的微小癌
非跳轉位置、不存在被膜侵犯
術前雙側頸部都沒有腫大的淋巴結
醫生進行了右側甲狀腺及峽部切除
中央區淋巴結清掃
然而，事情並沒有這麼簡單
術後大病理出來後，發現和術前B超有較大差距
首先這並不是一個單灶的甲癌
而是一個2灶癌，右側兩灶，分別為1cm和0。3cm
而且術後大病理還發現了術前沒有發現的被膜侵犯
這些都是淋巴結轉移的風險加大、侵襲性的特徵
術後大病理中央區，僅清掃2個淋巴結，其中1個轉移
進一步的病理報告分析
還發現脈管癌栓
兩頁病理報告中結節的大小都不相同
故事並沒有結束
在術後2個月複查中
患者就發現了右側側頸區淋巴結存在異常
經穿刺證實為甲狀腺癌側頸區4區淋巴結轉移
這是一個比較典型的側頸區淋巴結遺漏的案例
究其原因多方面
術前B超不過關，多灶癌沒有發現、被膜侵犯沒有提示
手術範圍預判不足，中央區淋巴結清掃也比較隨意
特別是術前對側頸區風險沒有預判和識別
而更深層次的原因
就是對於＜25歲的甲狀腺癌患者
甲癌往往是多發
其淋巴結轉移會非常豐富
在結節＞0。8cm時就開始出現側頸風險
如果有被膜侵犯情況會更為嚴重
面對＜25歲患者
為了減少和避免二刀率
應該抱著更為謹慎的態度進行術前B超和手術範圍預判
很多時候應多預判性、多求證
激進的預判和更為徹底的清掃是非常必要的
02
案例2：多發，直徑2.5cm，清掃22轉移淋巴結後仍復發
這也一名20歲的年輕患者
一刀手術時的年齡18歲
與第一個案例患者不同的是
術前B超都有了明確的風險提示
多灶癌，被膜侵犯
術前左右側頸區B超均報有異常淋巴結轉移
例行走一波分析
術後大病理
術後大病理看起來也沒有大的邏輯問題
術後共清掃38個淋巴結，轉移22個
其中中央區清掃12個，轉移8個
右側頸區清掃9個，轉移6個
左側側頸區清掃17個，轉移8個
整體資料看起來中規中矩
對於2。5cm這個尺寸的甲狀腺癌
左右側頸區和中央區轉移可以說顯而易見
全切+整個頸區淋巴結清掃是必須的
可能讀者會說，為什麼這個資料邏輯看起來很好
為什麼還要提示覆發風險呢
因為轉移淋巴結＞20個之後
復發風險＞30%
如果不是最頂級的醫生
或者頂級醫生沒有打起精神進行強硬性清掃
可以說複發率相當之高
儘管這個案例清掃的水平已經相當之高
事實上，患者在近期的複查中又出現了淋巴結問題
目前暫無法判斷是不是轉移
但是風險還是存在的
後 記
類似的案例還有很多
文章篇幅所限
更多的案例就不一一羅列
筆者的觀點非常明確
對於＜25歲的甲狀腺癌患者
具備了更多的青少年甲狀腺癌的特徵
和30歲以上普通成人有一定的差異
往往存在多灶性、侵襲性強等特點
極易向甲狀腺被膜外侵犯
直接累及喉返神經、氣管、血管及食道等
在診斷時存在淋巴結轉移機率可達40%-80%
術後複發率也更高
＜25歲，直徑＞1cm的患者
中央區和患側側頸區淋巴結轉移是普遍的
＜25歲，直徑＞1。5cm的患者，特別是＞2cm的患者
中央區、患側側頸區和對側側頸區的轉移是普遍的
而在實際治療過程中
病人家屬往往對此並不知情
而醫生也並沒有引起足夠的重視
如果按照普通患者的治療流程草率清掃
將會導致一系列的問題
術前B超如果比較粗糙
很容易導致案例中的癌結節的遺漏
被膜侵犯情況的遺漏
導致醫生術前預判不足
手術如果清掃隨意
也會帶來較多的復發隱患
因此，呼籲各界
對＜25歲患者的病情B超和術前預判更為重視
家屬可以在手術之前進行更為精準的B超檢查
儘量找到更知名的醫生進行B超和手術
術前對手術範圍進行更為精準甚至激進的預判
醫生在面對年齡＜25歲患者的時候
手術清掃不能過於隨意
提倡更為強硬和更為徹底的清掃
這樣才能有效降低癌殘留
從而進一步降低此類年輕患者術後的複發率
筆者也知道
目前主流的研究非常明確隱匿淋巴結轉移不影響壽命
大不了二刀重來
但是需要意識到隱匿轉移不等於故意遺漏
而且對於年齡＜25歲的患者
一刀徹底清掃手術成功帶來的信念感
對今後的人生意義重大
畢竟他們的人生才剛剛開始
社會有責任給他們一個圓滿的開始
而不是帶著終身的遺憾前行
今天的文章到此結束，感謝大家閱讀，歷史文章也很精彩哦！
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